Akut Subdural Hematom: Belirtileri, Tanısı ve Ameliyatı

Akut subdural hematom, kafa travmasından sonraki ilk saatler ya da günler içinde beyin ile beyni saran sert zar (dura) arasında hızla biriken kanamadır. Beyni sıkıştırdığı için hayatı tehdit eden bir acil durumdur ve büyük hematomlarda çoğu zaman saatler içinde ameliyat gerekir.

Nitekim akut subdural hematom, kafa travmasına bağlı kanamaların en ağır seyreden türlerinden biridir. Ancak erken tanı ve zamanında yapılan ameliyat sonucu belirgin biçimde değiştirir. Küçük ve bası yapmayan hematomlarda ise hekim, yoğun bakımda yakın izlemle de tedaviyi sürdürür.

Bu sayfa; hematomun nasıl oluştuğunu, kimlerde riskin arttığını, belirtileri, diğer kafa içi kanamalardan farkını, ameliyat kararının hangi ölçütlere dayandığını ve iyileşme sürecini anlatır.

Akut Subdural Hematom Nedir?

Akut subdural hematom, dura zarı ile beynin yüzeyi arasındaki boşlukta, travmadan sonraki ilk 72 saat içinde biriken taze kandır. Bilgisayarlı tomografide (BT) beyin yüzeyini saran hilal şeklinde beyaz bir alan olarak görünür.

Aslında kafatası ile beyin arasında üç zar bulunur. En dışta sert dura, ortada örümcek ağına benzeyen araknoid, en içte ise beyne yapışık pia zar yer alır. Subdural boşluk, dura ile araknoid arasındaki ince alandır.

Özellikle bu boşluğu beynin yüzeyinden kafa içindeki büyük toplardamarlara uzanan “köprü venler” geçer. Bu nedenle ani hızlanma ve yavaşlamada beyin kafatası içinde hafifçe kayar. Böylece bu ince damarlar gerginleşir ve kopar.

Ayrıca beyin yüzeyindeki ezilme (kontüzyon) alanlarından sızan kan da hematomu büyütür.

Öte yandan hematomun asıl tehlikesi kanın kendisinden çok, kafatası içinde yarattığı basınçtır. Çünkü kafatası esnemez ve büyüyen kan kütlesi beyni karşı tarafa iter.

Sonuç olarak beyin ödemi gelişir ve beyin sapı baskı altında kalır. Beyindeki şişmenin nedenlerini beyin ödemi sayfamızda ayrıca anlattık.

Akut, Subakut ve Kronik Subdural Hematom Arasındaki Fark Nedir?

Hekimler subdural hematomları, kanamanın ne kadar süre önce oluştuğuna göre akut, subakut ve kronik olarak üçe ayırır. Bu ayrım, hem belirtileri hem de ameliyat yöntemini doğrudan belirler.

Haftalar içinde sinsi seyreden yaşlı hasta tablosunu kronik subdural hematom sayfamızda ayrıntılı anlattık. Bu sayfa ise travma sonrası ilk saatlerdeki acil tabloya odaklanır.

Akut Subdural Hematom Neden Olur?

Akut subdural hematomun en sık nedeni trafik kazası, yüksekten düşme ve darp gibi ciddi kafa travmalarıdır. Ancak yaşlılarda ve kan sulandırıcı kullananlarda, ayakta dururken düşmek gibi hafif bir travma bile yeterlidir.

Çünkü yaş ilerledikçe beyin hacmi hafifçe azalır ve kafatası ile beyin arasındaki boşluk genişler. Böylece köprü venler daha gergin hale gelir ve küçük bir sarsıntıda kopar. Ayrıca kan sulandırıcılar, küçük bir sızıntının büyük bir hematoma dönüşmesine yol açar.

Akut Subdural Hematomun Belirtileri Nelerdir?

Akut subdural hematomun en önemli belirtisi, travmadan hemen sonra ya da kısa süre içinde ortaya çıkan bilinç bozukluğudur. Ayrıca şiddetli baş ağrısı, kusma, vücudun bir yarısında güç kaybı ve göz bebeklerinde eşitsizlik görülmektedir.

Aslında hastaların önemli bir kısmı travma anından itibaren bilinçsizdir. Çünkü hematomla birlikte beyin dokusunda da ezilme bulunur.

Buna karşın bazı hastalar önce konuşur ve uyanıktır, sonra saatler içinde kötüleşir. Bu “konuşup kötüleşen hasta” tablosu, büyüyen bir hematomun tipik işaretidir.

• Bilinç değişikliği: Uyku hali, sorulara geç yanıt, şaşkınlık ya da koma
• Baş ağrısı ve kusma: Kafa içi basıncın arttığını gösterir
• Güç kaybı: Hematomun karşı tarafındaki kol ve bacakta güçsüzlük
• Göz bebeğinde büyüme: Çoğunlukla hematomla aynı taraftaki göz bebeği genişler
• Konuşma bozukluğu: Kelime bulmada güçlük ya da bozuk, peltek konuşma
• Nöbet: Beyin yüzeyinin kanla tahriş olmasına bağlı kasılmalar
• Solunum düzensizliği: Beyin sapı baskısının geç ve ağır işareti

Öte yandan yaşlı ve kan sulandırıcı kullanan hastalarda belirtiler başta silik olur. Örneğin hafif baş ağrısı ve dalgınlık, birkaç saat içinde derin uyku haline döner. Bu yüzden bu hastaların düşmeden sonra en az 24 saat yakın gözlem altında kalması gerekir.

Akut Subdural Hematom, Epidural Hematom ve Diğer Kanamalardan Farkı Nedir?

Akut subdural hematom ile diğer kafa içi kanamaları ayıran temel araç BT’dir. Kanamanın şekli, yeri ve eşlik eden beyin hasarı, tedavi planını ve beklenen gidişi belirler.

Epidural hematomun kendine özgü seyrini epidural hematom sayfamızda anlattık. Kafa travmasının hafif ve orta şiddetli tablolarını ise kafa travması ve beyin sarsıntısı sayfamızda bulabilirsiniz.

Akut Subdural Hematomun Tanısı Nasıl Konur?

Akut subdural hematomun tanısı, acil serviste çekilen kontrastsız beyin BT’si ile konur. Üstelik BT birkaç dakika sürer ve kanamanın yerini, kalınlığını ve beyni ne kadar ittiğini net biçimde gösterir.

Bunun yanında hekim aynı anda Glasgow Koma Skalası (GKS) ile hastanın bilinç düzeyini puanlar. Kısacası bu skala göz açma, konuşma ve hareket yanıtlarını 3 ile 15 arasında değerlendirir. Ayrıca göz bebeklerinin büyüklüğünü ve ışığa yanıtını kontrol eder.

• Hematom kalınlığı: Milimetre cinsinden en kalın noktası
• Orta hat kayması: Beynin karşı tarafa ne kadar itildiği
• Bazal sisternalar: Beyin sapı çevresindeki sıvı boşluklarının açık olup olmadığı
• Eşlik eden hasar: Kontüzyon, kafatası kırığı ya da diğer kanamalar
• Pıhtılaşma testleri: Özellikle kan sulandırıcı kullanan hastalarda

Öte yandan ameliyat etmediği hastalarda hekim, kanamanın büyüyüp büyümediğini görmek için genellikle 6 ile 24 saat içinde BT’yi tekrarlar. Nitekim ilk BT’de küçük görünen hematom, bazı hastalarda ilk saatlerde belirgin biçimde büyür.

Akut Subdural Hematomda Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Akut subdural hematomda ameliyat kararı; hematomun kalınlığına, beynin ne kadar itildiğine ve hastanın bilinç düzeyine dayanır. Uluslararası kafa travması kılavuzları, bu kararı bir dizi ölçütle tanımlar.

Ancak bu ölçütler yalnızca bir çerçevedir. Beyin cerrahı; hastanın yaşını, genel sağlığını, eşlik eden beyin hasarını ve hastanın ve ailesinin isteklerini birlikte tartar. Özellikle çok ileri yaşta ve derin komadaki hastada, ailesiyle açık bir görüşme kararın parçasıdır.

Akut Subdural Hematom Ameliyatında Neler Olur?

Akut subdural hematom ameliyatında cerrah, kafatasında geniş bir kemik kapak açarak (kraniotomi) pıhtıyı boşaltır ve kanayan damarı durdurur. Ameliyat genel anestezi altında gerçekleşir ve çoğunlukla 2 ile 3 saat sürer.

Çünkü akut hematom sıvı değil, katı bir pıhtıdır. Bu yüzden kronik hematomdaki gibi küçük bir delikten boşaltmak mümkün değildir. Bu nedenle cerrah önce dura zarını açar, sonra pıhtıyı nazikçe yıkayarak ve emerek çıkarır.

Ardından kanayan köprü veni ya da beyin yüzeyindeki damarları bipolar koterle kapatır.

Ameliyatın genel adımlarını kraniotomi sayfamızda ayrıntılı anlattık. Bunun yanında bu ameliyatta iki temel seçenek vardır:

Nitekim 2023’te yayımlanan geniş bir uluslararası çalışma (RESCUE-ASDH), iki yöntemin bir yıllık sonuçlarını benzer buldu. Ancak kraniotomi grubunda tekrar ameliyat ihtiyacı daha fazlaydı, kraniektomi grubunda ise yara sorunları öne çıktı. Bu yüzden cerrah seçimi ameliyat sırasında, beynin durumuna bakarak yapar.

Kemik kapağın yerine konmadığı hastalarda, beyin şişliği geçtikten sonra cerrah kafatası onarımını planlar. Bu ikinci ameliyatı kranioplasti sayfamızda anlattık.

Ameliyat Olmayan Hastada Tedavi Nasıl İlerler?

İnce ve beyni itmeyen hematomu olan, bilinci iyi hastalarda hekim ameliyat yerine yoğun bakımda yakın izlem uygular. Nitekim bu hastaların bir kısmında vücut pıhtıyı haftalar içinde kendiliğinden temizler.

• Saatlik bilinç ve göz bebeği kontrolü
• Tansiyonun ve kandaki sodyumun dengede tutulması için tedavi
• Kan sulandırıcının durdurulması ve gerekirse etkisinin ilaçla geri çevrilmesi
• Nöbet riskine karşı ilk günlerde koruyucu ilaç
• 6 ile 24 saat içinde kontrol BT

Öte yandan izlenen hematomun bir kısmı zamanla sıvılaşır ve kronik hematoma dönüşür. Bu yüzden hasta taburcu olduktan sonra da yeni baş ağrısı, dalgınlık ya da güçsüzlük gelişirse yeniden değerlendirme gerekir.

Akut Subdural Hematomda İyileşme Süreci ve Gidiş Nasıldır?

Akut subdural hematomda iyileşme, kanamadan çok beynin travmada gördüğü hasara bağlıdır. Ameliyat öncesi bilinci açık olan hastalar çoğu zaman günlük hayatına döner, derin komadaki hastalarda ise sonuç daha ağırdır.

Genellikle ameliyattan sonra hasta birkaç gün yoğun bakımda kalır. Ardından servis takibi ve fizik tedavi başlar. Özellikle güç kaybı, konuşma bozukluğu ya da dikkat sorunu olan hastalarda nörolojik rehabilitasyon aylarca sürer ve iyileşme ilk bir yıl boyunca devam eder.

Ayrıca bazı hastalarda geç dönemde nöbet, hafıza ve dikkat sorunları ya da ruh hali değişiklikleri görülmektedir. Bu nedenle düzenli kontroller ve gerektiğinde nöroloji ile psikiyatri desteği iyileşmenin parçasıdır.

Akut Subdural Hematomdan Korunmak İçin Ne Yapmalı?

Akut subdural hematomdan korunmanın en etkili yolu kafa travmasını önlemektir. Özellikle yaşlılarda düşmeyi önlemek ve kan sulandırıcı kullananlarda her çarpmayı ciddiye almak hayat kurtarır.

• Motosiklet ve bisiklette mutlaka kask takın, araçta emniyet kemeri kullanın.
• Evde halı kenarlarını sabitleyin, banyoya tutunma barı ve kaymaz paspas koyun.
• Gece yürüyüş yolunu aydınlatın ve uygun terlik giyin.
• Görme ve denge sorunlarını düzenli kontrol ettirin.
• Kan sulandırıcı kullanıyorsanız kafa çarpmasından sonra beklemeden acil servise başvurun.
• Bebekleri asla sarsmayın; ağlayan bebeği güvenli bir yere bırakıp sakinleşin.

Sıkça Sorulan Sorular

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ile tedavi planı için mutlaka bir uzmana başvurun. Kafa travmasından sonra bilinç bulanıklığı, şiddetlenen baş ağrısı, kusma, güç kaybı ya da nöbet gelişirse beklemeden 112’yi arayın.