Esansiyel Tremor: Belirtileri, Parkinson’dan Farkı ve Beyin Pili Tedavisi

Esansiyel tremor, en sık görülen hareket bozukluğudur ve özellikle ellerde, bir işi yaparken ortaya çıkan istemsiz titremeye yol açar. Parkinson hastalığı değildir. Ayrıca hastaların yarısından fazlasında ailede benzer bir titreme öyküsü bulunur.

Hafif olgular genellikle ilaçla kontrol altına girer. Buna karşın ilaca dirençli ve günlük yaşamı bozan olgularda beyin pili ameliyatı titremeyi büyük ölçüde durdurur.

Bu hastalık genellikle “yaşlılık titremesi” ya da “sinir titremesi” diye küçümsenir. Oysa bardağı ağzına götüremeyen, imza atamayan ya da toplulukta yemek yiyemeyen bir hasta için tablo hiç de hafif değildir.

Bu nedenle bu yazı esansiyel tremorun belirtilerini, Parkinson’dan ayıran işaretleri, ilaç seçeneklerini ve cerrahi tedavileri tek tek anlatır. Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak’ın fonksiyonel nöroşirürji ve beyin pili cerrahisindeki deneyimi, özellikle ameliyat bölümlerine yön verir.

Esansiyel Tremor Nedir?

Esansiyel tremor, başka bir nörolojik hastalık olmadan ortaya çıkan, iki taraflı ve ritmik bir titremedir. Titreme genellikle ellerde başlar; ardından yıllar içinde başa, sese ve nadiren bacaklara ilerler.

“Esansiyel” kelimesi tıpta “kendine ait, başka bir hastalığa bağlı olmayan” anlamına gelir. Başka bir deyişle tremor burada bir belirti değil, hastalığın kendisidir.

Titreme Türleri Nelerdir?

Hekimler titremeyi ortaya çıktığı ana göre sınıflandırır. Bu sınıflama tanının temelidir; çünkü her hastalık farklı bir tremor tipi yapar:

• İstirahat tremoru: El dizde ya da kucakta dururken titrer, hareketle azalır. Parkinson’un tipik bulgusudur.
• Postüral tremor: Kollar öne uzatılınca ortaya çıkar. Esansiyel tremorun ana bileşenidir.
• Kinetik tremor: Bardak tutmak ya da yazı yazmak gibi bir hareket sırasında belirir. Esansiyel tremorda postüral tremora eşlik eder.
• İntansiyonel tremor: El hedefe yaklaşırken titreme büyür. Genellikle beyincik hastalıklarını düşündürür.

Esansiyel tremorlu hasta bu listede ikinci ve üçüncü tipi bir arada yaşar. Dolayısıyla hasta dinlenirken eli sakindir, ancak çay bardağını kaldırınca titreme başlar.

Esansiyel Tremor Neden Olur?

Hastalığın kesin nedeni bilinmemektedir, ancak genetik payın büyük olduğu kesindir. Nitekim hastaların yaklaşık yarısında birinci derece akrabalarda da tremor bulunur. Bu yüzden eski adı “ailevi tremor”dur.

Araştırmacılar sorunun kaynağını beyincik ile talamus arasındaki ritim devresinde arar. Bu devre elin hareketini ince ayar gibi düzenler. Ne var ki devredeki ritim bozulunca kas gruplarına giden sinyal dalgalanır ve titreme ortaya çıkar.

Öte yandan bazı etkenler mevcut titremeyi belirgin biçimde artırır. Bunlar hastalığın nedeni değildir, ancak hasta bunları bilirse günlük yaşamı kolaylaşır:

• Stres ve heyecan: Toplantı, imza ya da sınav anında titreme şiddetlenir.
• Kafein ve enerji içecekleri: Sinir sistemini uyararak titremeyi büyütür.
• Uykusuzluk ve yorgunluk: Kas kontrolünü zayıflatır.
• Bazı ilaçlar: Astım ilaçları, bazı antidepresanlar ve tiroid hormonu titremeyi artırır.
• Soğuk: Kas titremesini tetikler, böylece tremor daha görünür hale gelir.

Esansiyel Tremor Kimlerde Görülür?

Hastalık toplumun yaklaşık yüzde birini etkiler. Ancak 65 yaş üstünde bu oran yüzde dört ile beşe çıkar. Dolayısıyla ileri yaştaki titremelerin en sık nedeni Parkinson değil, esansiyel tremordur.

Hastalık ayrıca iki yaş zirvesi gösterir: biri ergenlik ve genç erişkinlik, diğeri 60 yaş sonrasıdır. Kadın ve erkekte sıklık ise benzerdir.

Genç başlangıçlı olgular çoğunlukla aileseldir ve yavaş ilerler. Buna karşın ileri yaşta başlayan olgular daha hızlı ilerler ve bazen yürüme dengesini de etkiler. Bu yüzden hekim başlangıç yaşını tedavi planında dikkate alır.

Esansiyel Tremor Belirtileri Nelerdir?

Ana belirti, bir işi yaparken ortaya çıkan ve her iki eli tutan titremedir. Titreme saniyede dört ile on iki arasında bir ritimle sürer. Tipik belirtiler şunlardır:

• Ellerde titreme: Bardak tutarken, yemek yerken, yazı yazarken ve düğme iliklerken belirir. Genellikle bir el diğerinden biraz daha kötüdür.
• Başta titreme: Baş “evet” ya da “hayır” der gibi sallanır. Hastaların yaklaşık üçte birinde bulunur.
• Seste titreme: Ses konuşurken dalgalanır ve titrek çıkar.
• Çenede ve dilde titreme: Daha nadir görülür.
• Bacaklarda titreme: Ayakta dururken hissedilir, ancak yürümeyi nadiren bozar.
• Alkolle geçici azalma: Küçük bir miktar alkol titremeyi bir iki saatliğine azaltır. Bu bulgu tanı için ipucudur, ancak tedavi değildir.

Belirtiler yıllar içinde yavaşça artar. Örneğin başlangıçta yalnızca heyecanlanınca beliren titreme, on yıl sonra her yemekte ortaya çıkar. Ayrıca yazı gitgide küçülmez; aksine büyür ve titrek çizgilerle dolar. Bu ayrıntı özellikle Parkinson’dan ayrımda önemlidir.

Esansiyel Tremor ile Parkinson Farkı Nedir?

En sık karıştırılan iki hastalık esansiyel tremor ve Parkinson hastalığıdır. Oysa ikisi farklı beyin devrelerinden kaynaklanır, farklı seyreder ve farklı ilaçlara yanıt verir. Bu nedenle ayrım tedavinin başlangıç noktasıdır. Bu açıdan aşağıdaki tablo iki hastalığı yan yana koyar:

Başka Hangi Hastalıklar Titreme Yapar?

Parkinson dışında birkaç tablo daha esansiyel tremoru taklit eder. Örneğin tiroid bezinin fazla çalışması ince ve hızlı bir titreme yapar. Ayrıca distonik tremor, boynu bir yöne çeken kas kasılmasıyla birlikte gelir; bu tabloyu distoni sayfasında ayrıntılı anlattık.

Bunun yanı sıra bazı ilaçlar ve kafein herkeste bulunan fizyolojik titremeyi büyütür. Bu yüzden hekim tanıdan önce kan testleri ve ilaç listesiyle bu nedenleri eler.

Esansiyel Tremor Tanısı Nasıl Konur?

Tanı büyük ölçüde muayeneye dayanır; kesin bir kan testi ya da görüntüleme bulgusu yoktur. Örneğin nörolog ya da beyin cerrahı hastadan kollarını öne uzatmasını, parmağını burnuna götürmesini ve spiral çizmesini ister. Ardından titremenin tipini, ritmini ve dağılımını değerlendirir.

Tanı için ayrıca titremenin en az üç yıldır sürmesi ve başka nörolojik bulgu olmaması gerekir.

Hekim ayrıca şu tetkikleri ister:

• Kan testleri: Tiroid hormonu, karaciğer testleri ve bakır düzeyi diğer nedenleri dışlar.
• Beyin MR: Titreme tek taraflıysa ya da başka bulgu varsa yapısal bir nedeni dışlamak için gerekir.
• Dopamin taşıyıcı görüntülemesi (DAT-SPECT): Parkinson ile ayrımın zor olduğu olgularda kullanışlıdır.
• Tremor analizi: Hekim kas elektrotlarıyla titremenin frekansını ölçer. Bu ölçüm özellikle ameliyat öncesi değerlidir.

Esansiyel Tremor Tedavisi Nasıl Yapılır?

Tedavi, titremenin günlük yaşamı ne kadar bozduğuna göre kademelenir. Örneğin hafif titremesi olan ve işlevini koruyan hastada hekim yalnızca tetikleyicileri düzenler. Buna karşın yemek yemeyi, yazmayı ya da çalışmayı engelleyen titremede ilaç başlar. İlaçların yetmediği noktada ise cerrahi gündeme gelir.

Hangi İlaçlar Kullanılır?

İlk basamak iki ilaçtır: propranolol ve primidon. Propranolol bir tansiyon ilacıdır ve kalp ritmini yavaşlatır; bu nedenle hekim astım ya da kalp bloğu olanlara vermez. Primidon ise bir sara ilacıdır ve başlangıçta uyku hali ile baş dönmesi yapar.

Bu yüzden hekim primidonu çok düşük dozla başlatıp yavaşça artırır. Her iki ilaç da hastaların yaklaşık yarısında titremeyi belirgin azaltır. Ne var ki tam yok etmez.

İkinci basamakta topiramat, gabapentin ve bazı sakinleştiriciler yer alır. Öte yandan baş ve ses titremesi ilaçlara iyi yanıt vermez. Bu bölgeler için hekim kaslara botulinum toksini enjekte eder. Enjeksiyon üç ile dört ay etkilidir ve hekim bunu düzenli tekrarlar. Ancak ellere yapılan enjeksiyon kavrama gücünü zayıflatır; bu yüzden hekimler el tremorunda bu yolu nadiren seçer.

Yaşam Tarzı Neyi Değiştirir?

Basit önlemler titremeyi azaltır ve ilaç ihtiyacını erteler. Örneğin kafeini kesmek, düzenli uyumak ve stres anlarında nefes egzersizi yapmak pek çok hastada işe yarar.

Ayrıca ağırlıklı çatal, kalın saplı kalem ve ağır bilezikler titremeyi mekanik olarak söndürür. Bilek ağırlıkları da aynı mantıkla çalışır. Bu araçlar tedavi değildir, ancak bağımsızlığı korur.

Esansiyel Tremor Ameliyatı Ne Zaman Gerekir?

Cerrahi, en az iki ilacın yeterli dozda denenmesine rağmen titremenin yaşamı bozduğu hastalarda gündeme gelir. Örneğin bu hastalar bardak tutamaz, yemek yiyemez, imza atamaz ya da mesleğini sürdüremez.

Hekim ameliyat kararında yaşı değil, genel sağlık durumunu ve beklentiyi ölçer. Nitekim 80 yaşın üstünde başarılı beyin pili taşıyan hastalar vardır. Özetle üç ana cerrahi seçenek bulunur:

Beyin Pili Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Beyin pili, yani derin beyin stimülasyonu, esansiyel tremorun en köklü cerrahi tedavisidir. Cerrah elektrotu talamusun VIM adlı çekirdeğine yerleştirir. Bu çekirdek, titreme sinyalinin geçtiği ana kavşaktır. Hedefi milimetre hassasiyetiyle bulmak için cerrah nöronavigasyon ve stereotaktik çerçeve kullanır.

Cerrah ameliyatın ilk bölümünü genellikle hasta uyanıkken gerçekleştirir. Böylece elektrotu test ederken hastadan bardak tutmasını ya da spiral çizmesini ister. Titreme test akımıyla anında durur; bu an hem hasta hem ekip için etkileyicidir. Bu yöntem uyanık beyin ameliyatı ilkeleriyle aynı mantıkla çalışır.

Ardından ekip hastayı uyutur ve pili köprücük kemiği altına yerleştirir. Ameliyat toplamda üç ile beş saat sürer.

Aynı yöntemi cerrahlar Parkinson hastalığında beyin pili tedavisinde de kullanır. Ancak hedef çekirdek farklıdır. Bu yüzden ameliyat öncesi tanının kesinleşmesi büyük önem taşır.

Odaklanmış Ultrason Kimlere Uygun?

MR kılavuzluğunda odaklanmış ultrason, kesi yapmadan talamusta küçük bir lezyon oluşturur. Hasta MR cihazında uyanık yatar; cerrah ses dalgalarını hedefe odaklar ve sıcaklığı kademeli artırır. Ayrıca ekip her adımda titremeyi test eder.

Yöntem özellikle tek taraflı tremorda ve ameliyat istemeyen hastalarda caziptir. Ne var ki kalıcı bir lezyon olduğu için ayar yapmak mümkün değildir. Ayrıca kafatası kalınlığı uygun olmayan hastalarda ses dalgaları hedefe yeterince ulaşmaz. Bu yöntemi Türkiye’de sınırlı sayıda merkez uygular.

Ameliyat Sonrası Süreç Nasıl İlerler?

Beyin pili ameliyatından sonra hasta genellikle iki ile üç gün hastanede kalır. Cerrah pili çoğunlukla ameliyattan iki ile dört hafta sonra açar; çünkü beyin dokusundaki geçici ödemin inmesi gerekir. Ardından nörolog ya da cerrah akımı birkaç seansta ayarlar. Sonuç olarak en iyi ayar genellikle üç ay içinde ortaya çıkar.

Pil ömrü tipine göre değişir: şarj edilemeyen piller üç ile beş yıl, şarj edilebilir piller on beş yıla kadar dayanır. Pil değişimi ise kısa ve yüzeysel bir işlemdir; cerrah elektrotlara dokunmaz.

Hastaların çoğu dört ile altı hafta içinde işine döner. Ancak ağır kaldırmak, boynu aşırı bükmek ve pil bölgesine darbe almak ilk aylarda sakıncalıdır.

Hangi Belirtiler Acil Değerlendirme Gerektirir?

Esansiyel tremor yavaş ilerleyen, hayatı tehdit etmeyen bir hastalıktır. Ancak bazı titremeler bambaşka tabloların ilk işaretidir. Bu nedenle aşağıdaki durumlar beklemeye gelmez:

Bu bulgular inme, enfeksiyon ya da ilaç zehirlenmesi gibi tabloları düşündürür. Esansiyel tremor ise yıllar içinde sinsice artar, saatler içinde değil. Dolayısıyla “nasılsa titremem var” diyerek yeni bir belirtiyi ertelemeyin.

Esansiyel Tremor İlerler mi, Geçer mi?

Hastalık kendiliğinden geçmez ve yıllar içinde yavaşça artar. Ancak ilerleme hızı kişiden kişiye çok değişir. Örneğin genç yaşta başlayan olgular on yıllar boyunca hafif kalır.

Buna karşın ileri yaşta başlayan olgular birkaç yılda belirgin hale gelir. Titreme genişlemesi genellikle şu sırayla olur: önce eller, sonra baş, ardından ses.

Hastalık yaşam süresini kısaltmaz, aynı zamanda zihinsel işlevleri bozmaz. Ne var ki tedavisiz kalan ağır tremor sosyal geri çekilmeye, işten ayrılmaya ve depresyona yol açar. Bu yüzden hekimler “zararsız” etiketine rağmen tedaviyi geciktirmez. Nitekim erken ilaç ve gerektiğinde cerrahi, hastanın bağımsızlığını korur.

Günlük Yaşamda Nelere Dikkat Etmek Gerekir?

Evde alınacak birkaç önlem titremenin yaşama etkisini azaltır. Ancak bu önlemler hekim tedavisinin yerine geçmez, onu tamamlar:

• Kafeini azaltın: Kahve, çay ve kolayı günde bir fincanla sınırlayın.
• Ağırlıklı gereçler kullanın: Ağır saplı çatal, kalın kalem ve kapaklı bardak titremeyi mekanik olarak azaltır.
• Dirseği destekleyin: Yazı yazarken ve yemek yerken dirseği masaya dayamak titremeyi yarıya indirir.
• İki el kullanın: Bardağı iki elle tutmak dökülmeyi önler.
• Uykuya öncelik verin: Yedi saatin altındaki uyku ertesi gün titremeyi artırır.
• Stres anını yönetin: Toplantı öncesi birkaç dakikalık yavaş nefes titremeyi belirgin azaltır.
• İlaç listenizi paylaşın: Yeni bir ilaç başlamadan önce hekiminize titremenizden söz edin.

Esansiyel Tremor Hakkında Sık Sorulan Sorular

Esansiyel tremor Parkinson’a dönüşür mü?

Hayır, iki hastalık farklı beyin devrelerinden kaynaklanır; dolayısıyla biri diğerine dönüşmez. Ancak ileri yaşta iki hastalık nadiren bir arada bulunur. Bu yüzden yeni bir yavaşlama ya da tek taraflı istirahat titremesi ortaya çıkarsa hekim yeniden değerlendirme yapar.

Titreme için hangi doktora gitmeliyim?

İlk değerlendirme için genellikle nöroloji uzmanı uygundur. İlaçların yetmediği ya da cerrahi seçeneklerin konuşulduğu aşamada ise beyin ve sinir cerrahisi devreye girer. Dolayısıyla ideal olan, iki uzmanlığın birlikte çalıştığı bir hareket bozuklukları merkezidir.

Beyin pili ameliyatı için yaş sınırı var mı?

Kesin bir üst yaş sınırı yoktur. Aksine cerrah yaş yerine genel sağlık durumuna, bilişsel işlevlere ve hastanın beklentisine bakar. Nitekim 80 yaş üstünde başarılı sonuç alınan hastalar vardır. Öte yandan kontrolsüz kalp hastalığı ve ileri unutkanlık ameliyatı zorlaştırır.

Beyin pili titremeyi tamamen yok eder mi?

Çoğu hastada el titremesi yüzde 70 ile 90 arasında azalır; böylece hasta bardak tutmaya, yazı yazmaya geri döner. Ancak “sıfır titreme” her hastada mümkün değildir. Ayrıca baş ve ses titremesi ellere göre biraz daha az yanıt verir.

Ameliyat sırasında uyanık olmak korkutucu mu?

Hasta ameliyatın yalnızca test bölümünde uyanıktır ve ağrı hissetmez; çünkü beyin dokusunda ağrı alıcısı yoktur. Ekip hastayla sürekli konuşur ve her adımı açıklar. Üstelik pek çok hasta titremesinin anında durduğu anı ameliyatın en umut verici bölümü olarak anlatır.

Beyin pili ile MR çektirmek mümkün mü?

Modern sistemlerin çoğu belirli koşullar altında MR ile uyumludur. Ancak her çekimden önce radyoloji ekibi pil modelini ve merkez koşullarını kontrol eder. Bu yüzden hasta pil kartını her zaman yanında taşır ve görüntüleme öncesinde teknisyene gösterir.

İlaçları ömür boyu kullanmak gerekir mi?

Esansiyel tremor kalıcı bir hastalık olduğu için hastalar ilaçları genellikle uzun süre kullanır. Ancak beyin pili sonrasında pek çok hasta ilaç dozunu belirgin azaltır, bazıları tamamen bırakır. Bu kararı hekim, titremenin kontrolüne göre kademeli verir.

Alkol titremeyi azaltıyorsa tedavi olarak kullanılabilir mi?

Hayır. Alkolün etkisi bir iki saat sürer, ardından titreme çoğunlukla öncekinden daha şiddetli geri döner. Ayrıca düzenli kullanım bağımlılık ve karaciğer hasarı riski taşır. Dolayısıyla hekimler alkolü yalnızca tanıya yardımcı bir ipucu olarak değerlendirir.

Çocuğuma da geçer mi?

Ailesel tiplerde çocuğa geçme olasılığı yaklaşık yüzde ellidir. Ancak hastalığı taşıyan herkeste titreme aynı şiddette çıkmaz; bazı kişilerde ömür boyu fark edilmeyecek kadar hafif kalır. Bu yüzden aile öyküsü olan gençlerde hekim erken belirtileri izler, ancak önleyici bir ilaç vermez.

Odaklanmış ultrason mu, beyin pili mi daha iyi?

İkisi farklı hastalar için uygundur. Örneğin odaklanmış ultrason kesi istemeyen, tek taraflı tremoru olan hastalar için caziptir; ancak sonucu kalıcıdır ve ayar yapmak mümkün değildir. Beyin pili ise iki taraflı ağır tremorda, baş ve ses titremesinde daha etkilidir ve akım yıllar içinde ayarlanır. Dolayısıyla hekim seçimi titremenin dağılımına ve hastanın tercihine göre yapar.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ile tedavi planı için mutlaka bir beyin ve sinir cerrahisi ya da nöroloji uzmanına başvurun. Ani başlayan titreme, güç kaybı ya da konuşma bozukluğu durumunda vakit kaybetmeden en yakın acil servise gidin.