Gergin Omurilik Sendromu: Belirtileri, Nedenleri ve Ameliyatı

Gergin omurilik sendromu, omuriliğin alt ucunun omurga kanalı içinde anormal bir dokuya yapışıp serbestçe hareket edememesidir. Omurilik normalde kanal içinde yüzer ve büyümeyle birlikte yukarı doğru kayar. Ancak bu sendromda alt uç aşağıda sabit kalır; dolayısıyla yapışıklık sinir dokusunu sürekli gerer ve zamanla hasar verir.

Tablo en sık spina bifida ile doğan çocukları etkiler. Buna karşın erişkinlerde de yıllarca sessiz kalıp bel ağrısı ve idrar kaçırma ile ortaya çıkar. Bu yüzden hem çocuk hem erişkin hastalar için belirtileri tanımak önemlidir.

Bu yazı gergin omurilik sendromunun nedenlerini, belirtilerini, tanı basamaklarını ve cerrahi serbestleştirme ameliyatını tek tek anlatır. Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak’ın omurilik cerrahisindeki deneyimi özellikle ameliyat kararı ve nöromonitorizasyon bölümlerine yön verir.

Gergin Omurilik Sendromu Nedir?

Gergin omurilik sendromu, omuriliğin alt ucunu kanalın tabanına bağlayan anormal bir yapışıklığın yol açtığı ilerleyici sinir hasarıdır. Tıp dilinde “tethered cord sendromu” adıyla geçer. Sorun bir hastalıktan çok, farklı nedenlerin ortak sonucudur.

Omurilik doğumda omurganın ikinci bel omuru düzeyinde sonlanır. Ardından çocuk büyüdükçe omurga omurilikten daha hızlı uzar. Böylece omuriliğin ucu yukarı doğru kayar ve erişkinde birinci bel omuru hizasına ulaşır. Ancak ucu bir yere yapışmış omurilik bu kaymayı yapamaz; dolayısıyla her büyüme atağı onu biraz daha gerer.

Gerilme Omuriliğe Nasıl Zarar Verir?

Gerilen omurilikte önce kan akımı azalır. Çünkü ince damarlar uzayınca daralır ve dokuya yeterince oksijen taşıyamaz. Sonuç olarak sinir hücreleri enerji üretemez ve işlev kaybı başlar. Üstelik bu hasar sessizce ilerler; hasta çoğu kez ilk belirtiyi yıllar sonra fark eder.

Bu süreç neden erken tanının bu kadar önemli olduğunu açıklar. Nitekim kan akımı düzeldiğinde hücreler çoğunlukla toparlanır. Ancak uzun süren gerilme hücreleri kalıcı olarak yok eder. Bu yüzden cerrah belirtiler ilerlemeden serbestleştirmeyi önerir.

Gergin Omurilik Sendromu Neden Olur?

Omuriliği aşağıda tutan yapı çoğu kez kalın bir bağ, yağ dokusu, kemik çıkıntısı ya da ameliyat sonrası nedbedir. Nedenlerin büyük bölümü doğumsaldır; ancak travma ve cerrahi de bu tabloya yol açar. Aşağıdaki tablo başlıca nedenleri ve hangi yaşta belirti verdiklerini özetler:

Bu nedenlerin çoğu spina bifida ailesine girer. Nitekim spina bifida nedeniyle yenidoğan döneminde ameliyat olan çocukların önemli bir bölümünde yıllar sonra yeniden gerilme gelişir. Bu yüzden bu çocuklar ergenlik boyunca düzenli nöroşirürji kontrolünde kalır.

Gergin Omurilik Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Belirtiler bel ağrısı, bacaklarda güçsüzlük, idrar ve dışkı kontrolünde bozulma ve ayak şekil bozukluğu olmak üzere dört ana grupta toplanır. Ancak hiçbir hastada bu bulguların tümü bir arada bulunmaz. Dolayısıyla tek bir belirti bile, özellikle sırtta cilt izi olan bir çocukta, sendromu düşündürmelidir.

Çocuklarda Hangi Belirtiler Ortaya Çıkar?

Çocuklarda ilk ipucu çoğunlukla bel bölgesindeki cilt bulgusudur. Çünkü omurga anomalileri gelişim sırasında deriyi de etkiler. Sık görülen belirtiler şunlardır:

• Bel bölgesinde cilt izi: Kıllı bir alan, çukurluk, kırmızı leke, yağ birikimi ya da kuyruk benzeri çıkıntı. Bu bulgular bebeklerin yaklaşık yarısında vardır.
• Yürüme bozukluğu: Sık düşme, ayak sürüme ya da çocuğun daha önce öğrendiği yürüme becerisinde gerileme.
• Ayak şekil bozukluğu: Yüksek ayak kavsi, içe dönük ayak ya da iki ayak arasında boy farkı.
• Bacaklarda incelme: Bir bacağın diğerinden daha ince ya da daha kısa kalması.
• Tuvalet eğitiminde gecikme: Çocuğun öğrendiği idrar kontrolünü kaybetmesi ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu.
• Omurga eğriliği: Skolyozun aniden başlaması ya da hızla ilerlemesi.

Bu bulgular sinsi ilerler. Bu nedenle ebeveynler değişimi çoğu kez büyüme atağı sonrasında fark eder. Öte yandan bebeklik döneminde bulgu vermeyen bir çocuk okul çağında ağrıyla hekime gelir.

Erişkinlerde Gergin Omurilik Nasıl Ortaya Çıkar?

Erişkinlerde ilk belirti neredeyse her zaman ağrıdır. Ağrı belden başlar, kalçaya ve bacakların arkasına iner. Üstelik ağrı öne eğilme, uzun süre oturma ve ağır kaldırma ile artar. Bu yüzden hekimler tabloyu sıklıkla bel fıtığı sanır.

Ağrıya zamanla bacaklarda uyuşma, güçsüzlük ve idrar kaçırma eklenir. Ayrıca bazı hastalar cinsel işlev bozukluğu bildirir. Erişkinde belirtileri tetikleyen etkenler ise doğum, ağır spor, trafik kazası ve omurga ameliyatıdır.

Gergin Omurilik Bel Fıtığından Nasıl Ayırt Edilir?

Erişkin hastada gergin omurilik, bel fıtığı ve siringomiyeli benzer şikayetlerle gelir. Ancak öykü, muayene ve MR bu üçünü büyük ölçüde ayırır. Aşağıdaki tablo hekimin kullandığı ayırt edici noktaları yan yana koyar:

Bu ayrım önemlidir; çünkü gergin omuriliği olan bir hastaya fıtık ameliyatı yapmak şikayeti geçirmez. Üstelik siringomiyeli ile gergin omurilik bazen aynı hastada bir arada bulunur. Nitekim siringomiyeli sayfasında gergin omuriliğin omurilik içi kist oluşumunu nasıl tetiklediğini ayrıca anlattık.

Gergin Omurilik Sendromu Tanısı Nasıl Konur?

Hekim tanıyı öykü, nörolojik muayene ve omurga MR’ı ile koyar. Çocuklarda ve erişkinlerde bu basamaklar aynıdır; ancak bebeklerde ultrason ilk adımı oluşturur. Başlıca tanı yöntemleri şunlardır:

• Nörolojik muayene: Hekim bacak gücünü, refleksleri, duyuyu ve yürüyüşü değerlendirir. Ayrıca bel bölgesindeki deriyi ve ayak şeklini inceler.
• Omurga ultrasonu: Üç aydan küçük bebeklerde omurga kemikleri henüz sertleşmediği için ultrason omuriliği net gösterir. Bu yüzden cilt bulgusu olan her bebekte ilk tercihtir.
• Omurga MR’ı: Kesin tanı yöntemidir. Omurilik ucunun düzeyini, filumun kalınlığını, yağ dokusunu ve eşlik eden anomalileri gösterir.
• Ürodinamik inceleme: Mesanenin dolma ve boşalma işlevini ölçer. Sinir hasarını belirtiler başlamadan önce yakalar; dolayısıyla hem tanıda hem takipte değerlidir.
• Elektromiyografi: Bacak kaslarına giden sinirlerin iletimini ölçer ve hasarın düzeyini belirler.
• Omurga tomografisi: Diastematomiyeli gibi kemik anomalilerini planlama öncesinde ayrıntılı gösterir.

Öte yandan MR’da omurilik ucunun normal düzeyde olması sendromu dışlamaz. Çünkü bazı hastalarda kalın filum, ucu aşağı çekmeden de gerilim yaratır. Hekim bu grupta belirtiler, ürodinami ve muayene bulgularını birlikte değerlendirir.

Gergin Omurilik Sendromu Tedavisi Nedir?

Tedavi cerrahidir; ilaç ya da fizik tedavi omuriliği serbest bırakmaz. Ancak her MR bulgusu ameliyat gerektirmez. Bu yüzden cerrah kararı belirtinin varlığına ve ilerleme hızına göre verir.

Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Belirti veren her hastada cerrah serbestleştirmeyi önerir. Çünkü mevcut hasar geri dönmese bile ameliyat ilerlemeyi durdurur. Ameliyatı özellikle gerektiren durumlar şunlardır:

• Yeni başlayan ya da artan bacak güçsüzlüğü
• İdrar ya da dışkı kontrolünde bozulma
• Hareketle artan ve geçmeyen bel ağrısı
• Hızla ilerleyen skolyoz ya da ayak şekil bozukluğu
• Ürodinamide sinir kaynaklı mesane bulgusu
• Dermal sinüs gibi enfeksiyon riski taşıyan anomali

Belirtisi olmayan hastalarda ise karar daha tartışmalıdır. Cerrahların çoğu lipom ve dermal sinüs gibi belirgin anomalilerde erken cerrahiyi tercih eder. Buna karşın yalnızca kalın filum saptanan ve şikayeti olmayan erişkinde yakın takip de kabul görür.

Serbestleştirme Ameliyatı Nasıl İlerler?

Cerrah hastayı yüzüstü yatırır ve bel bölgesinde küçük bir kesi açar. Ardından omurganın arka kemik yapısını sınırlı olarak kaldırır ve omurilik zarını açar. Mikroskop altında omuriliği tutan bağı, yağ dokusunu ya da nedbeyi saptar. Sonra bu yapıyı sinir liflerinden ayırıp keser.

Ameliyatın en kritik anı, tutan yapının içinde sinir lifi olup olmadığını ayırt etmektir. Bu nedenle cerrah ameliyat boyunca nöromonitorizasyon kullanır. Bu sistem bacak kaslarına ve mesane kaslarına giden sinirleri elektrik uyarısıyla anlık test eder. Böylece cerrah sinir lifi içeren bir dokuyu kesmeden önce uyarı alır.

Kalın filum olgusunda işlem yaklaşık bir iki saat sürer. Lipom ve nedbe olgularında ise süre uzar; çünkü yağ dokusu sinirlerle iç içedir. Cerrah bu olgularda dokunun tümünü çıkarmak yerine omuriliği rahatlatacak kadarını alır. Sonunda zarı su geçirmez biçimde kapatır.

Ameliyat Sonrası Süreç Nasıl İlerler?

Hasta ameliyattan sonra genellikle iki üç gün düz yatar. Bu süre zar dikişinin sızdırmadan iyileşmesini sağlar. Ardından hasta ayağa kalkar ve çoğunlukla üç beş gün içinde taburcu olur. Bu süreçte dikkat edilecek başlıca noktalar şunlardır:

• Yara bakımı: Kesi bel bölgesinde olduğu için ebeveynler bebeklerde bez temasına dikkat eder.
• Beyin omurilik sıvısı sızıntısı: Yarada berrak sıvı ya da şişlik fark ederseniz hemen hekime haber verin.
• Ağrı kontrolü: İlk hafta bel ağrısı olağandır ve ağrı kesiciyle kontrol altına alınır.
• Hareket kısıtlaması: Altı hafta boyunca ağır kaldırma, ani eğilme ve temaslı spor yasaktır.
• Fizik tedavi: Güçsüzlüğü olan hastalarda taburculuk sonrası başlar.
• Kontrol MR: Hekim genellikle üç ay sonra ilk kontrol görüntülemeyi ister.

Ameliyattan Sonra Belirtiler Düzelir mi?

Ağrı ameliyattan sonra hastaların büyük çoğunluğunda belirgin biçimde azalır. Buna karşın güçsüzlük ve mesane bulgularının düzelmesi hasarın süresine bağlıdır. Erken ameliyat olan hastalarda bu bulgular sıklıkla geriler; ancak yıllardır süren kayıplar çoğunlukla kalır. Bu nedenle cerrahinin asıl amacı ilerlemeyi durdurmaktır.

Çocuklarda nörolojik skolyoz ve ayak şekil bozukluğu ameliyat sonrası yavaşlar. Ancak yerleşmiş eğrilikler ortopedik tedavi gerektirmeye devam eder. Bu yüzden nöroşirürji, ortopedi, üroloji ve fizik tedavi ekipleri hastayı birlikte izler. Nitekim çocuk beyin cerrahisi bu çok disiplinli yaklaşımı gerektiren tipik alanlardan biridir.

Omurilik Yeniden Yapışır mı?

Evet, ameliyat bölgesinde oluşan nedbe dokusu omuriliği bazen yeniden yapıştırır. Bu duruma “yeniden gerilme” denir. Risk kalın filum olgularında düşüktür; lipom ve miyelomeningosel olgularında ise daha yüksektir. Belirtiler geri dönerse hekim yeniden MR ister ve gerekirse ikinci serbestleştirmeyi planlar. Bu yüzden ergenlik tamamlanana kadar düzenli kontrol sürer.

Hangi Belirtiler Acil Değerlendirme Gerektirir?

Gergin omurilik sendromu çoğunlukla yavaş ilerler. Ancak bazı belirtiler saatler ya da günler içinde kalıcı hasar bırakır. Bu nedenle aşağıdaki durumlar beklemeye gelmez:

Bu bulgular omuriliğin alt ucundaki sinir demetinin ani basısını ya da enfeksiyonu düşündürür. Her ikisinde de erken müdahale sonucu değiştirir. Dolayısıyla “çocuk büyüyünce geçer” diyerek yeni bir belirtiyi ertelemeyin.

Gergin Omurilik Sendromundan Korunmak Mümkün mü?

Sendromun doğumsal biçimlerini tamamen önlemek mümkün değildir. Ancak spina bifida riskini azaltan önlemler bu sendromun sıklığını da düşürür. Ayrıca erken tanı, gereksiz hasarın önüne geçer. Bu açıdan aşağıdaki adımlar önemlidir:

• Gebelik öncesi folik asit: Gebelikten en az bir ay önce başlanan folik asit, omurga gelişim kusurlarını belirgin biçimde azaltır.
• Yenidoğan muayenesi: Bel bölgesindeki her çukur, kıllı alan ya da leke hekime gösterilmelidir.
• Spina bifida sonrası düzenli kontrol: Ameliyat olmuş çocuklar yılda bir nöroşirürji ve üroloji kontrolüne gider.
• Erken belirtiyi ciddiye almak: Yürüme becerisinde gerileme ya da tuvalet kontrolünde geriye gidiş görüntüleme gerektirir.

Gergin Omurilik Sendromu Hakkında Sık Sorulan Sorular

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ile tedavi planı için mutlaka bir beyin ve sinir cerrahisi uzmanına başvurun. Ani idrar yapamama, makat çevresinde uyuşma ya da bacaklarda hızla artan güçsüzlük durumunda vakit kaybetmeden en yakın acil servise gidin.