Tarlov Kisti: Belirtileri, Tehlikeli mi, Ne Zaman Ameliyat Gerekir?

Tarlov kisti, omurgadan çıkan sinir köklerinin kılıfında oluşan, içi beyin omurilik sıvısıyla dolu bir keseciktir. Kist genellikle kuyruk sokumu üstündeki sakrum kemiği içinde yerleşir. Nitekim çoğu Tarlov kisti hiçbir belirti vermez ve radyolog kisti bel MR’ında tesadüfen fark eder. Ancak kist büyüyüp sinir köküne bastığında bel, kalça ve bacak ağrısı, uyuşma ve idrar sorunları ortaya çıkar.

Tıp dilinde bu keseciğe “perinöral kist” ya da “sakral perinöral kist” de denir. Hastaların en sık sorduğu sorular ise şunlardır: kist tehlikeli mi, kaç milimetreden sonra ameliyat gerekir ve bel fıtığından farkı nedir? Bu yüzden yazı bu üç soruya ayrıntılı yanıt verir.

Bu sayfa Tarlov kistinin neden oluştuğunu, belirtilerini, tanı basamaklarını, tedavi seçeneklerini ve mikrocerrahi ameliyatın aşamalarını sırayla anlatır. Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak’ın omurga ve sinir cerrahisindeki deneyimi özellikle ameliyat kararı bölümüne yön verir.

Tarlov Kisti Nedir?

Tarlov kisti, sinir kökünü saran zarın (perinöryum) sıvıyla dolarak balonlaşmasıdır. Başka bir deyişle kist sinirin dışında değil, sinir kökünün kendi kılıfı içinde büyür. Dolayısıyla sinir lifleri kistin duvarında ya da içinde uzanır. Bu özellik Tarlov kistini omurgadaki diğer kistlerden ayırır ve ameliyatı zorlaştırır.

Kist ilk kez 1938’de nörolog Isadore Tarlov tarafından tanımlandığı için bu adı taşır. Kistin içindeki sıvı, beyin ve omuriliği saran beyin omurilik sıvısıyla aynıdır. Çünkü kist ile omurilik zarı arasında dar bir bağlantı bulunur. Bu bağlantı sıvının kiste girmesine izin verir; ancak çoğu zaman çıkışını zorlaştırır.

Böylece kist yıllar içinde yavaşça büyür. Zamanla sakrum kemiği de bu basınçla incelir.

Tarlov Kistinin Omurgadaki Diğer Kistlerden Farkı Nedir?

Bel MR raporunda “kist” kelimesi geçince hastalar doğal olarak endişelenir. Oysa omurgada birbirinden farklı kistler bulunur ve her birinin tedavisi ayrıdır. Aşağıdaki tablo en sık karşılaşılan omurga kistlerini karşılaştırır:

Beyindeki kistler ise tamamen ayrı bir konudur. Beyinde görülen araknoid, kolloid ve pineal kistleri beyin kistleri sayfasında ayrıntılı anlattık. Tarlov kisti ise yalnızca omurga ve sinir köklerini ilgilendirir.

Tarlov Kisti Neden Oluşur?

Kesin neden tam olarak bilinmez; ancak en kabul gören açıklama basınç kuramıdır. Beyin omurilik sıvısı her kalp atımı ve her öksürükle küçük basınç dalgaları oluşturur. Bu dalgalar sinir kökü kılıfındaki zayıf bir noktayı yıllar içinde dışa doğru iter. Böylece kese oluşur ve sıvı içinde birikir.

Bazı etkenler ise bu süreci hızlandırır. Başlıca etkenler şunlardır:

• Doğumsal zayıflık: Bazı kişilerde sinir kılıfı doğuştan incedir. Nitekim ailede birden fazla kişide kist görülmesi bu görüşü destekler.
• Bağ dokusu hastalıkları: Örneğin Ehlers-Danlos ve Marfan sendromunda doku esnekliği artar; dolayısıyla kist daha sık oluşur.
• Travma ve zorlanma: Kuyruk sokumuna düşme, ağır kaldırma ve zor doğum kılıftaki zayıf noktayı zorlar.
• Kronik basınç artışı: Sürekli öksürük, kabızlık ve ağır egzersiz omurilik sıvısı basıncını tekrar tekrar yükseltir.
• Cinsiyet: Kist kadınlarda erkeklere göre daha sık ortaya çıkar. Bunun nedeni kesin bilinmez; ancak leğen kemiği yapısı ve doğumlar rol oynar.

Kist bulaşıcı değildir; aynı zamanda kansere dönüşmez. Ayrıca Tarlov kisti bir tümör değildir. Bu nedenle rapordaki “kist” ifadesi tek başına endişe gerektirmez.

Tarlov Kisti Hangi Belirtileri Verir?

Tarlov kistlerinin büyük çoğunluğu sessizdir. Ancak kist yaklaşık bir buçuk santimetreyi geçince ya da sinir köküne bastığında belirtiler başlar. Belirtiler ayrıca kistin bastığı sinirin görevine göre değişir. En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Kuyruk sokumu ve bel ağrısı: En sık şikayettir. Ağrı özellikle otururken artar; ayakta durunca ya da yatınca azalır.
• Kalça ve bacak ağrısı: Ağrı siyatik gibi bacağın arkasına doğru iner. Ancak bel fıtığından farklı olarak çoğu zaman iki taraflıdır.
• Uyuşma ve karıncalanma: Kalça, kasık, makat çevresi ve bacaklarda his azalması gelişir. Hekim bu bölgeye “eyer bölgesi” der.
• İdrar sorunları: Hasta sık idrara çıkar, idrarı başlatamaz ya da idrar kaçırır. Çünkü sakral sinirler mesaneyi yönetir.
• Kabızlık ve dışkı kontrol güçlüğü: Aynı sinirler bağırsağın son bölümünü de çalıştırır.
• Cinsel işlev bozukluğu: Erkekte sertleşme sorunu, kadında ağrılı ilişki ya da his azalması ortaya çıkar.
• Bacakta güçsüzlük: Ayak parmaklarını ya da bileği kaldırmada zorluk, merdiven çıkarken yorulma gelişir.
• Baş ağrısı: Bazı hastalar ayağa kalkınca artan baş ağrısı yaşar. Çünkü büyük kist omurilik sıvısı dengesini bozar.

Belirtiler Neden Otururken Artar?

Oturmak kistin bulunduğu sakrum bölgesine doğrudan yük bindirir. Ayrıca oturma sırasında karın içi basıncı yükselir ve omurilik sıvısını kiste doğru iter. Böylece kist gerginleşir ve sinir köküne daha fazla baskı yapar. Bu yüzden hastalar uzun araba yolculuğunda ve masa başı çalışmada özellikle zorlanır.

Öksürmek, ıkınmak ve ağır kaldırmak da aynı mekanizmayla ağrıyı artırır. Buna karşın yatmak sakrumdaki yükü kaldırır ve ağrıyı hafifletir.

Tarlov Kisti Tehlikeli mi? Kaç mm’den Sonra Ameliyat Gerekir?

Tarlov kisti hayatı tehdit etmez ve kötü huylu bir yapıya dönüşmez. Ancak büyük kist sinir köküne kalıcı hasar verir; bu nedenle belirtili kist ihmal edilmemelidir. Ameliyat kararında tek başına kist boyutu belirleyici değildir. Hekim boyutu, belirtilerin şiddetini ve sinir hasarı bulgularını birlikte değerlendirir.

Yine de boyut önemli bir ipucudur. Örneğin bir buçuk santimetrenin altındaki kistler nadiren belirti verir. Buna karşın iki santimetreyi aşan kistler sakrum kemiğini inceltir ve sinire daha sık basar. Aşağıdaki tablo boyut ve belirti durumuna göre genel yaklaşımı özetler:

Sonuç olarak “kaç milimetre” sorusunun tek bir yanıtı yoktur. Küçük ama sinire basan bir kist ameliyat gerektirebilirken, büyük ama sessiz bir kist yıllarca izlenir. Bu nedenle hekim kararı her hastada ayrı verir.

Hekim Tarlov Kistini Nasıl Teşhis Eder?

Tanının temel aracı bel ve sakrum MR’ıdır. Zira MR kistin boyutunu, sayısını ve sinir köküyle ilişkisini net gösterir. Ancak tanı yalnızca görüntüyle bitmez; çünkü asıl soru kistin belirtilere gerçekten yol açıp açmadığıdır. Hekim bu soruyu yanıtlamak için şu basamakları izler:

• Nörolojik muayene: Hekim bacak gücünü, refleksleri, eyer bölgesindeki hissi ve yürüyüşü değerlendirir.
• Bel ve sakrum MR’ı: Kistin yerini ve boyutunu gösterir. Ayrıca bel fıtığı ve dar kanal gibi eşlik eden sorunları ortaya koyar.
• BT miyelografi: Omurilik zarına verilen boya kiste geç dolarsa hekim kist ile zar arasındaki bağlantının dar olduğunu anlar. Bu bilgi ameliyat planında önemlidir.
• Ürodinami: Mesane işlevini ölçer; böylece idrar şikayetinin kaynağı netleşir.
• EMG: Hangi sinir kökünün etkilendiğini gösterir ve bel fıtığından ayırmaya yardım eder.

Tarlov Kisti Bel Fıtığı ile Karışır mı?

Evet, iki hastalık sıklıkla karışır; çünkü ikisi de bacağa yayılan ağrı yapar. Üstelik aynı hasta hem bel fıtığı hem Tarlov kisti taşıyabilir. Bu durumda hekim hangisinin şikayeti yaptığını dikkatle ayırır. Aşağıdaki tablo iki tabloyu karşılaştırır:

Bel fıtığının belirtilerini ve tedavisini bel fıtığı sayfasında, kanal daralmasını ise lomber dar kanal sayfasında ayrıntılı anlattık. Ayrıca omurilik içinde sıvı boşluğu oluşturan siringomiyeli de bazen benzer belirtiler verir. Bu yüzden hekim MR’ı bütün olarak değerlendirir.

Tarlov Kisti Tedavisinde Hangi Seçenekler Var?

Tedavi belirtisiz kistte izlemle, belirtili kistte ise basamaklı bir planla ilerler. Hekim öncelikle en az riskli seçenekle başlar. Ancak sinir hasarı bulgusu varsa cerrahi basamağa doğrudan geçer. Aşağıdaki tablo dört ana seçeneği karşılaştırır:

İğne ile Boşaltma Neden Tek Başına Yetmez?

Kistin sıvısı iğneyle çekildiğinde belirtiler hızla azalır. Ancak kist ile omurilik zarı arasındaki bağlantı açık kaldığı için kese genellikle haftalar içinde yeniden dolar. Bu yüzden hekim boşaltma sonrası kiste fibrin yapıştırıcı verir. Böylece kese yapışır ve sıvı toplanması azalır. Yine de yapıştırıcı bazı hastalarda zar iltihabına yol açar. Dolayısıyla hekim bu yöntemi daha çok ameliyata uygun olmayan hastalarda tercih eder.

Cerrah Tarlov Kisti Ameliyatını Nasıl Yapar?

Mikrocerrahi, belirtili Tarlov kistinde en kalıcı sonucu verir. Cerrah ameliyatı genel anestezi altında, hasta yüzüstü yatarken yapar. Ameliyatın ana basamakları şunlardır:

• Kemik penceresi: Cerrah kuyruk sokumu üstünde küçük bir kesi yapar ve sakrum kemiğinde kiste ulaşan bir pencere açar. Büyük kistlerde kemik zaten incedir; bu nedenle cerrah pencereyi kolay açar.
• Kist duvarının açılması: Cerrah mikroskop altında kist duvarını açar ve sıvıyı boşaltır. Ardından duvar içinde uzanan sinir liflerini belirler.
• Sinir liflerinin korunması: Ameliyatın en kritik adımı budur. Cerrah sinir liflerini kist duvarından dikkatle ayırır. Bu aşamada nöromonitorizasyon sinirin işlevini anlık ölçer ve hasarı önler.
• Bağlantının kapatılması: Cerrah kist ile zar arasındaki dar geçişi kas parçası ya da yağ dokusuyla tıkar. Böylece sıvı kiste yeniden dolamaz.
• Kesenin küçültülmesi: Cerrah fazla kist duvarını katlayarak diker. Bu tekniğe “imbrikasyon” denir. Kalan boşluğu yağ dokusu ve doku yapıştırıcısıyla doldurur.
• Su geçirmez kapama: Cerrah katmanları sızdırmayacak biçimde kapatır. Çünkü sakrumda beyin omurilik sıvısı kaçağı en sık komplikasyondur.

Ameliyat genellikle iki üç saat sürer. Ancak birden fazla kist varsa cerrah aynı seansta belirtiye yol açan kistlerin tümüne müdahale eder. Kistin tamamen çıkarılması ise sinir liflerine zarar vereceği için hedef değildir.

Ameliyat Sonrası İyileşme Nasıl İlerler?

Hasta ameliyattan sonra genellikle iki üç gün hastanede kalır. Hekim ilk gün düz yatış önerir; çünkü omurilik sıvısı kaçağı riski en çok bu dönemde vardır. Ardından hasta ayağa kalkar ve kısa yürüyüşlere başlar. İyileşmenin ana basamakları şunlardır:

• İlk hafta: Yara bakımı ve ağrı kontrolü. Hasta oturma süresini kısa tutar ve halka biçimli oturma minderi kullanır.
• İlk iki hafta: Hekim dikişleri alır. Hasta ağır kaldırmaz, öne doğru bükülmekten kaçınır ve araba kullanmaz.
• İlk altı hafta: Yürüyüş artar, masa başı işe dönüş çoğu hastada bu dönemde gerçekleşir. Hasta ıkınmaktan ve kabızlıktan özellikle kaçınır.
• Üçüncü ay: Kontrol MR’ı kistin durumunu ve kaçak olup olmadığını gösterir. Hafif spor bu dönemde başlar.
• Altıncı ay ve sonrası: Sinir iyileşmesi sürer; uyuşma ve idrar şikayetleri aylar içinde azalmaya devam eder.

Ağrı genellikle ameliyattan hemen sonra belirgin azalır. Ancak uyuşma ve mesane şikayetleri daha yavaş düzelir; çünkü sinir lifleri yavaş iyileşir. Uzun süredir sinir basısı olan hastalarda ise bazı belirtiler kalıcı kalır. Bu yüzden hekim sinir hasarı bulgusu olan hastada ameliyatı geciktirmez.

Tarlov Kisti Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Mikrocerrahi güvenli bir yöntemdir; ancak her ameliyat gibi riskleri vardır. Başlıca riskler şunlardır:

• Beyin omurilik sıvısı kaçağı: En sık komplikasyondur. Yaradan berrak sıvı sızması ya da ayağa kalkınca artan baş ağrısıyla kendini gösterir. Çoğu kez yatak istirahatiyle düzelir; nadiren ek dikiş gerekir.
• Yara enfeksiyonu: Kesi kuyruk sokumuna yakın olduğu için titiz yara bakımı gerekir.
• Geçici sinir irritasyonu: Ameliyat sonrası birkaç hafta uyuşma ve ağrı artar; ardından geriler.
• Kalıcı sinir hasarı: Nadirdir. Nöromonitorizasyon ve mikroskop bu riski azaltır.
• Nüks: Bağlantı tam kapanmazsa kist yeniden dolar. Fibrin yapıştırıcıya göre mikrocerrahide nüks belirgin daha azdır.
• Zar iltihabı (aseptik menenjit): Yapıştırıcı ve kanla temas nadiren geçici zar iltihabına yol açar.

Hangi Belirtiler Acil Değerlendirme Gerektirir?

Tarlov kisti çoğunlukla yavaş ilerler. Ancak bazı belirtiler sakral sinirlerde hızlı bir sıkışmayı gösterir ve beklemeye gelmez. Tıp dilinde bu tabloya “kauda ekuina sendromu” denir:

Bu belirtiler yalnızca Tarlov kistinde değil, ağır bel fıtığı ve omurga tümörlerinde de ortaya çıkar. Örneğin omurilik tümörleri de benzer bir sıkışma yapar. Bu nedenle hekim bu tabloyu, nedeni ne olursa olsun, saatler içinde değerlendirir.

Tarlov Kisti ile Günlük Hayat Nasıl Düzenlenir?

Belirtili ama ameliyat gerektirmeyen hastalarda günlük düzenlemeler şikayeti belirgin azaltır. Öncelikle hasta oturma süresini kısaltır ve her yarım saatte bir ayağa kalkar. Ayrıca ortası boş oturma minderi kuyruk sokumuna binen yükü azaltır. Kabızlıkla mücadele de önemlidir; çünkü ıkınmak kist basıncını artırır.

Egzersiz konusunda ise denge gerekir. Yürüyüş ve yüzme sinir dolaşımını destekler; bu yüzden hekim ikisini de önerir. Buna karşın ağır kaldırma, sıçrama ve kuyruk sokumuna yük bindiren bisiklet gibi sporlar şikayeti artırır. Sinir ağrısı ilaçları ve fizik tedavi ise bu düzenlemelerle birlikte genellikle yeterli olur.

Tarlov Kisti Hakkında Sık Sorulan Sorular

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ile tedavi planı için mutlaka bir beyin ve sinir cerrahisi uzmanına başvurun. Ani idrar yapamama, dışkı kaçırma, eyer bölgesinde uyuşma ya da her iki bacakta güçsüzlük durumunda vakit kaybetmeden en yakın acil servise gidin.