Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu: Bel Ameliyatından Sonra Ağrı Neden Geçmez?

Başarısız bel cerrahisi sendromu, bel ameliyatından sonra ağrının hiç geçmemesi ya da kısa bir rahatlamanın ardından geri dönmesidir. Hekimler bu tabloyu bel fıtığı ameliyatı geçiren hastaların yaklaşık yüzde 10 ila 20’sinde görür. Üstelik sendromun adı yanıltıcıdır: çoğu vakada cerrah hata yapmaz, ağrının kaynağı başka bir yapıdır.

Bu yüzden ilk soruya doğrudan yanıt verelim. Ameliyattan sonra geçmeyen ağrı, ameliyatın boşa gittiği anlamına gelmez. Nitekim hekim doğru nedeni bulduğunda hastaların büyük bölümü belirgin biçimde rahatlar.

Hastalar genellikle üç şeyi sorar: ağrı neden geçmedi, ikinci ameliyat gerekir mi ve bu ağrıyla yaşamak zorunda mıyım? Bu sayfa öncelikle bu üç soruyu yanıtlar. Ardından nüks fıtık ile yara dokusunun ayrımını, revizyon kararını ve ameliyat dışı seçenekleri açıklar.

Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak’ın omurga mikrocerrahisindeki deneyimi özellikle revizyon kararı bölümüne yön verir. Çünkü ikinci ameliyatın en kritik adımı tekniğin kendisi değil, doğru hastayı seçmektir.

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu Nedir?

Başarısız bel cerrahisi sendromu, bel bölgesine yapılan bir ameliyattan sonra süren ya da tekrarlayan bel ve bacak ağrısıdır. Tıp dilinde kısaltması FBSS’dir. Ayrıca güncel yayınlar bu tabloya “bel cerrahisi sonrası ağrı sendromu” adını da verir.

Tanım bir hastalığı değil bir durumu anlatır. Dolayısıyla sendrom, altında yatan nedeni açıklamaz. Hekimin görevi de tam olarak burada başlar: ağrının hangi yapıdan geldiğini bulmak.

Sıklık yapılan ameliyatın türüne göre değişir. Örneğin tek seviyeli mikrodiskektomi sonrası bu oran yüzde 10 civarında kalır. Buna karşın çok seviyeli vida ve füzyon ameliyatlarından sonra oran yüzde 30’a kadar çıkar.

Hangi Duruma “Başarısız” Denir?

Hekimler üç ölçüte bakar. Birincisi ağrının ameliyattan sonra hiç azalmamasıdır. İkincisi kısa bir iyilik döneminin ardından ağrının geri dönmesidir. Üçüncüsü ise ameliyattan önce olmayan yeni bir şikâyetin başlamasıdır.

Ayrıca süre önemlidir. İlk altı hafta içindeki ağrı genellikle normal iyileşmenin parçasıdır. Ancak üçüncü ayın sonunda ağrı halen günlük hayatı kısıtlıyorsa hekim yeniden değerlendirme yapar.

Bel Ameliyatı Sonrası Ağrı Neden Geçmez?

Geçmeyen ağrının tek bir nedeni yoktur. Nitekim hekim çoğu hastada iki ya da üç nedeni bir arada bulur. Aşağıdaki tablo bu nedenleri, tipik zamanlamasını ve ayırt edici ipucunu bir arada gösterir.

Yetersiz Dekompresyon ve Yanlış Seviye

Bazı hastalarda cerrah fıtığın tamamını çıkarmaz ya da sinir kanalını yeterince genişletmez. Böylece sinir baskı altında kalır ve bacak ağrısı hiç değişmez. Bu durumda hasta ameliyat odasından aynı ağrıyla çıkar.

Yanlış seviye ise daha nadirdir. Nitekim bel omurları röntgende birbirine benzer ve sayma hatası olabilir. Ancak ameliyat sırasında yapılan görüntüleme bu riski büyük ölçüde ortadan kaldırır. Deneyimli cerrah seviyeyi hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sırasında iki kez doğrular.

Nüks Disk Fıtığı

Nüks, aynı seviyede yeniden fıtık oluşmasıdır. Sıklığı ilk beş yılda yüzde 5 ila 15 arasındadır. Ayrıca sigara, fazla kilo ve erken ağır kaldırma bu riski yükseltir.

Nüksün tipik hikâyesi belirgindir. Hasta ameliyattan sonra haftalarca ya da aylarca rahat eder. Sonra bir hareketle bacak ağrısı aniden geri gelir. Bu hikâye hekimi doğrudan kontrastlı MR’a yönlendirir.

Epidural Fibrozis Nedir?

Epidural fibrozis, sinir kökünün çevresinde oluşan yara dokusudur. Her ameliyattan sonra bir miktar yara dokusu oluşur; çünkü bu, vücudun normal iyileşme yanıtıdır. Ancak bazı hastalarda doku sinir kökünü sarar ve hareketini kısıtlar.

Bu hastalarda ağrının karakteri değişir. Keskin ve elektrik çarpması gibi ağrının yerini yanma, karıncalanma ve derinden gelen sızı alır. Üstelik ağrı sabah tutukluğuyla birlikte gider gelir. Bu nedenle hekim fibrozisi ikinci ameliyatla düzeltmeye çalışmaz.

Komşu Segment Hastalığı

Füzyon ameliyatı iki omuru birbirine kaynatır. Böylece o seviyedeki hareket biter ve yük komşu seviyelere kayar. Yıllar içinde bu seviyelerdeki disk ve eklemler daha hızlı yıpranır.

Sonuç olarak hasta yeni bir bölgede yeni bir ağrı tanımlar. Ağrı genellikle füzyonun bir üstündeki seviyeden gelir. Bu süreci ve seçenekleri omurga füzyon ameliyatı sayfasında ayrıntılı anlattık.

İnstabilite ve Kaynamayan Füzyon

İnstabilite, iki omurun birbirine göre aşırı oynamasıdır. Geniş bir dekompresyon bazen bu dengeyi bozar. Ayrıca takılan vidalar gevşerse ya da kemik kaynamazsa aynı sonuç ortaya çıkar.

Bu hastalarda ağrının yeri ve zamanı tipiktir. Bel ağrısı ayakta ve yürürken artar, uzanınca hızla azalır. Dolayısıyla hekim ayakta çekilen dinamik röntgenlerle omurga hareketini ölçer.

Ameliyattan Önce Var Olan Sinir Hasarı

Sinir uzun süre baskı altında kalırsa kalıcı hasar görür. Ameliyat baskıyı kaldırır; ancak hasarlı lifleri geri getirmez. Bu yüzden hastanın ağrısı azalırken uyuşma ve güç kaybı sürebilir.

Bu tablo bir cerrahi başarısızlık değildir. Nitekim ameliyatın amacı hasarı durdurmaktır. Hekim de ameliyat öncesinde bu sınırı hastaya açıkça anlatır.

Enfeksiyon

Enfeksiyon nadirdir; ancak gözden kaçarsa en çok zarar veren nedendir. Sıklığı basit fıtık ameliyatlarından sonra yüzde 1’in altındadır. Buna karşın vida takılan ameliyatlarda oran biraz yükselir.

Uyarıcı bulgular nettir. Gece artan zonklayıcı bel ağrısı, hafif ateş ve yara yerinden akıntı hekimi hemen harekete geçirir. Ayrıca kan tetkiklerindeki iltihap değerleri yol gösterir. Bu tabloyu omurga enfeksiyonu sayfasında ayrıntılı ele aldık.

Ağrı Omurgadan Gelmiyorsa

Bazı hastalarda ağrının kaynağı bel değildir. Örneğin kalça eklemi kireçlenmesi kasık ve uyluk ağrısı yapar. Ayrıca sakroiliak eklem sorunu kalça arkasında ağrı oluşturur.

Damar tıkanıklığı da benzer bir tablo yaratır. Nitekim bacak damarı daralan hasta yürürken baldırında kramp tanımlar. Bu ayrımı yapmak için hekim nabızları muayene eder ve gerekirse damar incelemesi ister.

Hangi Ağrı Normaldir, Hangisi Alarm Verir?

Ameliyattan sonra bir miktar ağrı beklenen bir durumdur. Önemli olan ağrının zaman içindeki gidişidir. Aşağıdaki tablo dönem dönem neyin normal, neyin uyarıcı olduğunu gösterir.

Tabloyu okurken bir noktayı unutmayın. Uyuşmanın geç geçmesi başarısızlık değildir. Çünkü sinir lifleri günde yaklaşık bir milimetre hızla onarılır ve bu süreç aylar alır.

Bu belirtilerin ilk üçü kauda ekuina sendromu anlamına gelebilir. Nitekim bu tablo saatler içinde ameliyat gerektirir.

Nüks Fıtık ile Yara Dokusunu Nasıl Ayırırız?

Bu ayrım tüm sürecin kilit noktasıdır. Çünkü nüks fıtıktan ikinci ameliyat fayda sağlar, yara dokusundan ise sağlamaz. Hekim ayrımı kontrastlı MR ile yapar.

Mantık basittir. Yara dokusu kanlanır; dolayısıyla verilen kontrast maddeyi hemen tutar ve parlar. Disk parçası ise kanlanmaz; bu nedenle ilk dakikalarda karanlık kalır.

MR’da iki durum sıklıkla bir arada bulunur. Bu yüzden hekim kararı yalnızca görüntüye bakarak vermez. Nitekim hastanın hikâyesi ve muayene bulgusu görüntü kadar değerlidir.

Hekim Geçmeyen Ağrıyı Nasıl Değerlendirir?

Değerlendirme sistemli ilerler. Hekim önce ağrının hikâyesini ayrıntılı dinler; ardından hedefe yönelik tetkik ister. Aşağıdaki tablo bu basamakları ve her basamağın verdiği bilgiyi özetler.

Bazı hastalarda hekim buna EMG incelemesini ekler. Çünkü EMG sinir hasarının yerini ve eskiliğini gösterir. Ayrıca şüpheli durumlarda tanısal sinir kökü bloğu doğrudan ağrının kaynağını işaret eder.

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu Tedavisi

Tedavi nedene göre değişir. Bu nedenle ilk hedef ameliyat değil doğru tanıdır. Aşağıdaki tablo seçenekleri, uygun hastayı ve beklenen faydayı karşılaştırır.

Revizyon Ameliyatı Kimlere Uygundur?

Revizyon kararı üç koşulun birlikte bulunmasını gerektirir. Birincisi görüntüde net bir hedef olmalıdır. İkincisi bu hedef hastanın şikâyetini açıklamalıdır. Üçüncüsü ameliyat dışı tedaviler yeterli sonuç vermemiş olmalıdır.

Üç koşuldan biri eksikse hekim bekler. Nitekim hedefsiz bir ikinci ameliyat çoğunlukla yara dokusunu artırır ve tabloyu ağırlaştırır. Bu yüzden “bir daha bakalım” yaklaşımı doğru bir gerekçe değildir.

Cerrahi teknik de ilk ameliyattan farklıdır. Cerrah yara dokusunu sinirden ayırırken mikroskop altında sağlam dokudan başlar. Ayrıca kanal duvarını biraz daha geniş açar; böylece sinire dokunmadan fıtığa ulaşır.

Omurilik Pili Ne Zaman Devreye Girer?

Omurilik pili, omurilik arkasına yerleştirilen ince bir elektrotla çalışır. Elektrot hafif elektrik uyarısı verir; böylece ağrı sinyali beyne ulaşmadan zayıflar. Bu yöntem özellikle bacaktaki yanıcı ağrıda işe yarar.

Adaylık ölçütleri nettir. Hastanın cerrahi olarak düzeltilecek bir sorunu kalmamalıdır. Ayrıca ağrı en az altı aydır sürmeli ve ilaçlar yetersiz kalmalıdır.

Hekim kalıcı pili takmadan önce bir deneme dönemi uygular. Hasta bu dönemde yeterince rahatlarsa kalıcı sistem devreye girer. Bu yöntemin ayrıntılarını ağrı cerrahisi ve omurilik pili sayfasında anlattık.

İkinci Bel Ameliyatı Başarı Şansı Nedir?

Başarı şansı doğrudan tanıya bağlıdır. Nüks fıtık nedeniyle yapılan revizyon ameliyatlarında hastaların yaklaşık yüzde 70 ila 85’i bacak ağrısından belirgin fayda görür. Bu oran ilk ameliyata yakındır.

Buna karşın hedefi belirsiz ameliyatlarda oran yüzde 30’un altına düşer. Üstelik her ameliyat yeni yara dokusu oluşturur. Dolayısıyla ameliyat sayısı arttıkça beklenen fayda azalır.

Bel ağrısı ile bacak ağrısı da farklı davranır. Cerrahi bacağa vuran ağrıda daha etkilidir. Oysa yalnızca bel ağrısı olan hastalarda cerrahiden beklenen kazanç daha sınırlıdır.

Ayrıca birkaç etken sonucu doğrudan etkiler. Sigara kullanımı kemik kaynamasını geciktirir. Kontrolsüz şeker hastalığı sinir onarımını yavaşlatır. Fazla kilo ise ameliyat edilen seviyeye binen yükü artırır.

Ameliyat Sonrası Ağrıyı Önlemek İçin Ne Yapmalı?

En etkili önlem ilk ameliyattan önce alınır. Doğru hasta seçimi ve doğru yöntem, sonradan yapılacak her müdahaleden değerlidir. Bu nedenle hasta ameliyat kararını acele vermemelidir.

Karar aşamasında şu soruları sorun. Bu ağrının kaynağı görüntüde net görünüyor mu? Ameliyat dışı seçenekler yeterince denendi mi? Bu ameliyat hangi şikâyetimi ne kadar düzeltecek?

Ağrınız henüz cerrahi eşiğe gelmediyse ameliyat dışı yolları önce tüketin. Bu seçenekleri ameliyatsız bel fıtığı tedavisi sayfasında topladık. Ayrıca fıtığın kendi doğal seyrini bel fıtığı sayfasında anlattık.

Ameliyattan sonra da nüks riskini azaltabilirsiniz. Sigarayı bırakmak en güçlü tek adımdır. Ayrıca ilk altı hafta ağır kaldırmaktan uzak durun ve gövde kaslarını düzenli çalıştırın. Böylece diskin üzerine binen yük azalır.

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu Hakkında Sık Sorulan Sorular

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ile tedavi planı için mutlaka bir beyin ve sinir cerrahisi uzmanına başvurun. İdrarını tutamama, makat çevresinde uyuşma, iki bacakta güç kaybı ya da ateşle birlikte artan bel ağrısı durumunda vakit kaybetmeden 112’yi arayın ya da acil servise gidin.