Omurilik Damar Yumağı (Spinal AVM): Belirtileri ve Tedavisi

Omurilik damar yumağı, omurilikteki ya da omuriliği saran zardaki atardamar ile toplardamarın kılcal ağı atlayıp birbirine doğrudan bağlanmasıdır. Hekimler bu tabloya spinal arteriovenöz malformasyon (spinal AVM) ya da spinal arteriovenöz fistül der.

Tedavi edilmezse bacaklarda güçsüzlük, idrar sorunları ve felç gelişir. Buna karşın erken tanı ile çoğu hastada ilerleme durur.

Üstelik bu hastalık sinsidir. Çoğu hasta belirtileri yıllarca bel fıtığına, dar kanala ya da yaşlılığa bağlar. Bu yüzden hastaların önemli bir kısmı doğru tanıya ancak aylar sonra ulaşır.

Bu sayfa; omurilikteki damar anomalisi tiplerini, hangi belirtinin neyi düşündürdüğünü, tanının nasıl konduğunu, ameliyat ile damar içi tedavinin farkını ve iyileşme sürecini anlatır.

Omurilik Damar Yumağı Nedir?

Omurilik damar yumağı, omuriliğin kan dolaşımında atardamar ile toplardamar arasında oluşan anormal bir kısa devredir. Normalde atardamardaki yüksek basınçlı kan, önce incecik kılcal damarlardan geçer. Böylece basınç düşer ve kan sinir dokusunu besledikten sonra toplardamara akar.

Oysa damar yumağında bu kılcal ağ yoktur. Bu nedenle yüksek basınçlı kan doğrudan toplardamarlara dolar. Sonuç olarak toplardamarlar genişler, kıvrım yapar ve omurilikten kanı boşaltamaz hale gelir.

Bu durum omuriliği iki yolla bozar. İlk olarak kan omurilikte göllenir ve dokuyu yeterince oksijenlendiremez. İkinci olarak, incelmiş damar duvarı yırtılırsa omurilik içine ya da çevresine kanama olur.

Aslında aynı mekanizma beyinde de ortaya çıkar. Ancak omurilik çok daha dar bir kanal içinde durur. Dolayısıyla küçük bir basınç artışı bile yürüme, idrar ve his üzerinde belirgin etki yaratır.

Bu nedenle iki tablo benzer görünse de belirtileri farklıdır. Beyindeki karşılığını beyin damar yumağı (AVM) sayfamızda ayrıca anlattık.

Omurilikte Hangi Damar Anomalileri Var?

Omurilik damar anomalileri, yerleşim yerine ve kanın akış biçimine göre birkaç gruba ayrılan nadir hastalıklardır. Hekimler bu grupları sıklıkla Tip I ile Tip IV arasında numaralandırır. Bunun yanı sıra omurilik kavernomu ayrı bir yapı olarak ele alınır.

Bu ayrım önemlidir, çünkü belirtinin başlama hızı, kanama riski ve tedavi yöntemi tipe göre değişir.

Spinal Dural AV Fistül Neden En Sık Görülen Tiptir?

Spinal dural arteriovenöz fistül, omurilik damar anomalilerinin en sık görülen türüdür. Yayınlar, bu tipin tüm omurilik damar anomalilerinin yarısından fazlasını oluşturduğunu gösterir. Ayrıca uzmanlar bu fistülün doğuştan değil, yaşam boyunca sonradan geliştiğini düşünür.

Genellikle bu fistül, sinir kökünün omurga kanalından çıktığı noktada oluşur. Tam orada küçük bir zar atardamarı, omuriliğin yüzeyindeki toplardamara doğrudan bağlanır. Fistülün kendisi küçüktür, ancak buna rağmen etkisi geniştir.

Çünkü atardamar basıncı omuriliğin toplardamar ağına geçer. Bunun sonucunda omurilikteki kan dışarı boşalamaz ve doku adeta ödemle şişer. Hekimler bu tabloya venöz konjesyon miyelopatisi der.

Ayrıca fistül çoğunlukla sırtın alt kısmında ve bel omurgasının üst bölümünde yer alır. Buna karşın belirtiler genellikle omuriliğin en alt ucundan başlar. Bu yüzden ilk şikayet sıklıkla bacaklarda ve idrarda ortaya çıkar.

Bu arada beyin zarında görülen benzer bağlantıları dural arteriovenöz fistül (DAVF) sayfamızda anlattık. Omurilikteki form aynı mantıkla oluşur, ancak belirtileri tamamen farklıdır.

Omurilik Damar Yumağı Belirtileri Nelerdir?

Omurilik damar yumağının belirtileri, anomalinin tipine göre ya yavaş ve sinsi ya da ani ve şiddetli başlar. Fistüllerde tablo çoğunlukla aylar içinde ağırlaşır. Buna karşın omurilik içindeki AVM’ler sıklıkla ani bir kanamayla kendini gösterir.

Yavaş ilerleyen tabloda en sık görülen belirtiler şunlardır:

• Bacaklarda güçsüzlük: Merdiven çıkmak zorlaşır, ayaklar sürtünür, hasta sık tökezler.
• Yürüdükçe artan şikayet: Belirtiler yürüme ve ayakta kalmayla artar, dinlenince kısmen geriler.
• His bozukluğu: Bacaklarda uyuşma, karıncalanma ya da yanma hissi gelişir.
• İdrar ve bağırsak sorunları: Sık idrara çıkma, idrarı tutamama ya da kabızlık başlar.
• Cinsel işlev bozukluğu: Özellikle erkeklerde sertleşme sorunu erken bir işaret olur.
• Sırt ve bel ağrısı: Ağrı bazen bacağa vurur, bu yüzden fıtık ile karışır.

Öte yandan kanama ile başlayan tabloda hasta sırtında ani ve çok şiddetli bir ağrı hisseder. Ardından dakikalar ya da saatler içinde bacaklarda güçsüzlük ve his kaybı gelişir. Bu durum acildir.

Bazı hastalarda belirtiler egzersiz, uzun yürüyüş ya da şarkı söyleme gibi karın içi basıncı artıran durumlarla da ağırlaşır. Özellikle bu dalgalı seyir, hekimin aklına damar kaynaklı bir sorunu getiren önemli bir ipucudur.

Omurilik Damar Yumağı Neden Geç Tanı Alır?

Omurilik damar yumağı, belirtileri çok daha yaygın omurga hastalıklarına benzediği için geç tanı alır. Örneğin yürüdükçe artan bacak güçsüzlüğü, ilk bakışta dar kanalı düşündürür. Benzer şekilde bel ağrısı ve bacağa vuran ağrı bel fıtığına benzer.

Üstelik ileri yaştaki hastaların MR’ında çoğu zaman dejeneratif değişiklikler de bulunur. Bu yüzden asıl sorun gözden kaçar ve bazı hastalar gereksiz bir bel ameliyatı bile geçirir. Bu nedenle ayırıcı tanı büyük önem taşır.

Yürüme ile artan şikayetlerin klasik nedeni olan lomber dar kanal ile bu tablonun ayrımı özellikle zordur. Bu yüzden dar kanal tedavisine rağmen idrar sorunu ve güçsüzlük ilerliyorsa hekim damar kaynaklı bir nedeni araştırır.

Ayrıca yayınlar, omurilik iltihabı tanısıyla yüksek doz kortizon alan bazı fistül hastalarında belirtilerin hızla ağırlaştığını gösterir. Dolayısıyla açıklanamayan omurilik sinyal artışında doğru tanı tedaviden önce gelir.

Omurilik Damar Yumağı Tanısı Nasıl Konur?

Omurilik damar yumağı tanısı, nörolojik muayene ile başlayan ve damar haritasını çıkaran anjiyografi ile kesinleşen bir süreçtir. Böylece her adım bir öncekinin bulgusunu doğrular.

Spinal anjiyografide ise girişimsel radyolog, kasıktaki bir atardamardan ince bir kateter ilerletir. Ardından omuriliği besleyen damarları tek tek boyar. Bu işlem bazen birkaç saat sürer, çünkü fistül tek bir küçük damarda saklanır.

Öte yandan MR’da görülen omurilik içi kitleler her zaman damar kaynaklı değildir. Tümör olasılığını dışlamak için omurilik tümörleri ile ayrım yapmak gerekir. Özellikle hemanjioblastom gibi damarı bol tümörler, damar yumağına benzer görüntü verir.

Omurilik Damar Yumağının Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Omurilik damar yumağı tedavisinin amacı, anormal bağlantıyı kalıcı olarak kapatmak ve omurilikteki basıncı normale döndürmektir. Bunun için iki ana yol vardır: mikrocerrahi ve damar içinden embolizasyon. Bazı hastalarda ise ekip ikisini birlikte kullanır.

Bu noktada yöntemi; anomalinin tipi, yeri, besleyen damarların omuriliği de besleyip beslemediği ve hastanın genel durumu belirler. Bu nedenle beyin cerrahı ile girişimsel nöroradyolog kararı birlikte verir.

Öncelikle embolizasyon, damar içi bir işlem olduğu için kesi gerektirmez. Bu işlemi girişimsel nöroradyoloji ekibi uygular.

Buna karşın besleyen damar aynı zamanda omuriliği de besliyorsa embolizasyon güvenli değildir. Böyle durumlarda mikrocerrahi öne çıkar.

Bazı merkezler uygun AVM’lerde radyocerrahiyi de kullanır. Ancak omurilikte bu yöntemin kullanımı sınırlıdır ve uzun vadeli sonuçları beyindeki kadar net değildir.

Omurilik Damar Yumağı Ameliyatında Neler Olur?

Omurilik damar yumağı ameliyatı, genel anestezi altında, omurganın arka tarafından yapılan bir mikrocerrahi girişimdir. Cerrah önce ilgili seviyedeki kemik kemerin bir bölümünü kaldırır. Bu işleme laminektomi denir.

Ardından cerrah omurilik zarını açar ve ameliyat mikroskobu ile çalışır. Dural fistülde hedef, fistülden çıkan toplardamarı zarın hemen içinde bulup kesmektir.

Ayrıca ekip ameliyat sırasında damar içine floresan boya vererek anjiyografi yapar. Böylece cerrah doğru damarı kestiğini anında doğrular.

Omurilik içindeki AVM’lerde ise iş daha hassastır. Bu durumda cerrah yumağı besleyen damarları tek tek kapatır ve yumağı omurilik dokusundan ayırır.

Bu sırada nöromonitorizasyon ile omuriliğin hareket ve his yolları sürekli izlenir. Böylece ekip, sinir dokusu zorlanırsa hemen fark eder.

Ameliyattan sonra ise hasta genellikle birkaç gün hastanede kalır. Ardından kısa süre içinde ayağa kalkar ve fizik tedaviye başlar. Kesin süreyi ise ameliyatın türü ve hastanın başlangıçtaki durumu belirler.

Ameliyatın Riskleri Nelerdir?

Her omurilik ameliyatı gibi damar yumağı cerrahisinin de riskleri vardır. Ancak tedavi edilmeyen bir fistül ya da AVM’nin yol açtığı ilerleyici felç riski çoğu zaman bu risklerden daha ağırdır.

• Geçici güçsüzlük ya da his değişikliği: Omurilikteki kan akımı yeni düzene alışırken birkaç gün sürer.
• Kalıcı nörolojik kayıp: Özellikle omurilik içindeki AVM ameliyatlarında daha olasıdır.
• BOS sızıntısı: Zar dikişinden beyin omurilik sıvısı sızarsa ek tedavi gerekir.
• Enfeksiyon ve yara sorunları: Nadirdir ve genellikle ilaçla düzelir.
• Fistülün yeniden açılması: Özellikle embolizasyon sonrası ortaya çıkar, kontrol anjiyografisi bu yüzden önemlidir.

Tedaviden Sonra Yürüme ve İdrar Düzelir mi?

Tedaviden sonraki düzelme, büyük ölçüde tedavi anındaki hasarın derecesine bağlıdır. Fistül kapandığında omurilikteki basınç düşer ve hastalığın ilerlemesi durur. Ayrıca birçok hastada yürüme belirgin şekilde iyileşir.

Buna karşın uzun süre basınç altında kalmış omurilik dokusu tamamen toparlanmaz. Özellikle idrar ve cinsel işlevdeki bozukluklar, yürümeye göre daha az ve daha yavaş düzelir. İşte bu nedenle erken tanı, sonucu belirleyen en önemli etkendir.

Ayrıca tedavi sonrası kontrol MR’ında omurilikteki ödemin gerilemesi beklenir. Eğer belirtiler yeniden başlarsa hekim, fistülün yeniden açılıp açılmadığını kontrol anjiyografisi ile araştırır.

Omurilik Damar Yumağı ile Beyin Damar Yumağı Arasındaki Fark Nedir?

Her iki damar yumağı da aynı mekanizmayla oluşur, ancak görülme yaşı, belirtileri ve tedavi öncelikleri farklıdır.

Omurilik Damar Yumağında Hangi Doktora Gidilir?

Omurilik damar yumağı şüphesinde beyin ve sinir cerrahisi uzmanına başvurmak gerekir. Bununla birlikte tedavi kararı tek bir uzmanlık alanında kalmaz. Çünkü doğru plan için beyin cerrahı, girişimsel nöroradyolog ve nörolog birlikte çalışır.

Bu alanda Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak, 27 yılı aşan deneyimiyle beyin ve omurilik mikrocerrahisi alanında çalışır. Omurilik ameliyatlarında nöromonitorizasyon eşliğinde, sinir dokusunu koruyan bir yaklaşım benimser. Embolizasyon gereken hastalarda ise girişimsel nöroradyoloji ekibiyle ortak karar verir.

Sık Sorulan Sorular

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ile tedavi planı için mutlaka bir uzmana başvurun. Sırtta ani ve şiddetli ağrıyla birlikte bacaklarda güçsüzlük ya da idrar kaybı gelişirse beklemeden acil servise başvurun ya da 112’yi arayın.