BOS Kaçağı (Rinore): Burundan Beyin Suyu Gelmesi, Belirtileri ve Tedavisi

BOS kaçağı, beyni ve omuriliği saran beyin omurilik sıvısının (BOS) zarlardaki bir yırtıktan dışarı sızmasıdır. Kaçak kafa tabanındaysa sıvı burundan (rinore) ya da kulaktan (otore) berrak su gibi akar. Omurga kaynaklı kaçakta ise sıvı dışarı akmaz; bunun yerine ayağa kalkınca şiddetlenen bir baş ağrısı ortaya çıkar.

Ancak hastalar burun akıntısını çoğu zaman nezle ya da alerji sanır. Bu yüzden aylarca burun spreyi kullanırlar; oysa asıl tehlike menenjittir.

Hastalar en çok şu üç soruyu sorar: burundan gelen su beyin sıvısı mı, BOS kaçağı kendiliğinden geçer mi ve cerrah deliği nasıl kapatır? Dolayısıyla bu yazı üç soruya sırayla yanıt verir. Ayrıca kafa tabanı kaçağı ile omurga kaynaklı kaçağın farkını açıklar.

Bu sayfa BOS kaçağının nedenlerini, belirtilerini, tanı testlerini ve yatak istirahatinden endoskopik onarıma uzanan tedavi seçeneklerini anlatır. Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak’ın kafa tabanı ve beyin cerrahisi deneyimi özellikle ameliyat kararı bölümüne yön verir.

BOS Kaçağı Nedir?

BOS kaçağı, beyin zarlarının en dış tabakası olan dura ile onun altındaki araknoid zarın birlikte yırtılmasıdır. Başka bir deyişle beyni saran su dolu kese delinir ve sıvı basınçla dışarı sızar. Böylece hem beynin yastığı azalır hem de dış ortamdaki mikroplara açık bir kapı oluşur.

Kafa tabanı kaçağında delik, beynin altındaki ince kemikte bulunur. Nitekim bu kemiğin hemen altında burun boşluğu, sinüsler ve orta kulak yer alır. Dolayısıyla sıvı en yakın boşluğa, yani buruna ya da kulağa akar.

Omurga kaçağında ise yırtık omurilik zarındadır ve sıvı omurga çevresindeki dokuya sızar. Bu tabloda dışarı akan sıvı yoktur; buna karşın kafa içindeki basınç düşer.

Beyin Omurilik Sıvısı Ne İşe Yarar?

Beyin omurilik sıvısı, beyni ve omuriliği çevreleyen berrak, renksiz ve suya benzer bir sıvıdır. Beynin içindeki odacıklar bu sıvıdan günde yaklaşık yarım litre üretir; ayrıca kan dolaşımı aynı miktarı geri emer. Böylece toplam hacim yaklaşık 150 mililitrede sabit kalır.

Sıvının üç görevi vardır. Öncelikle beyni darbelere karşı bir yastık gibi korur; ayrıca beynin ağırlığını taşıyarak damarların ve sinirlerin ezilmesini önler. Son olarak beynin atık maddelerini toplar ve besin dengesini korur.

Bu dengenin bozulması iki karşıt tablo yaratır. Örneğin sıvı birikirse hidrosefali, kaçarsa kafa içi basınç düşüklüğü gelişir. Dolayısıyla BOS kaçağı yalnızca bir “akıntı” değil, beynin dengesini bozan bir hastalıktır.

BOS Kaçağı Neden Olur?

BOS kaçağının en sık nedeni kafa travmasıdır. Örneğin trafik kazası ya da yüksekten düşme kafa tabanının ince kemiğini kırar; ardından kırık hattı zarı da yırtar. Nitekim kafa tabanı kırıklarının önemli bir bölümünde geçici ya da kalıcı kaçak gelişir.

İkinci sık neden ise cerrahidir. Çünkü sinüs ameliyatı, hipofiz ameliyatı ve kafa tabanı tümörü cerrahisi zarla çok yakın çalışır. Bu ameliyatlarda cerrah zarı kasıtlı olarak açar ve sonunda kapatır; ancak bazen kapama yeterli tutmaz.

Üçüncü grup ise kendiliğinden (spontan) kaçaktır. Bu hastalarda travma ya da ameliyat öyküsü yoktur; buna karşın çoğu orta yaşlı, fazla kilolu kadındır ve kafa içi basıncı yüksektir. Aşağıdaki tablo başlıca nedenleri karşılaştırır:

Kendiliğinden kaçak özellikle önemlidir; çünkü altta yatan basınç sorunu sürerse yama yeniden açılır. Nitekim bu hastaların çoğunda psödotümör serebri, yani nedeni bilinmeyen kafa içi basınç artışı bulunur. Dolayısıyla cerrah deliği kapatırken basıncı da tedavi eder.

BOS Kaçağı Hangi Belirtileri Verir?

Kafa tabanı kaçağının ana belirtisi burnun tek deliğinden gelen berrak, su gibi akıntıdır. Akıntı özellikle öne eğilince, ıkınınca ya da öksürünce artar. Ayrıca hasta yatarken sıvı geniz yoluyla boğaza iner; bu yüzden ağızda tuzlu ya da metalik bir tat bırakır.

Kulak kaynaklı kaçakta ise sıvı kulak zarı sağlamsa yine buruna akar. Kulak zarı yırtıksa ise dış kulak yolundan berrak sıvı gelir. Buna ek olarak işitme azalır ve kulakta dolgunluk hissi olur.

Tekrarlayan menenjit ise bazen ilk ve tek belirtidir. Nitekim burun boşluğundaki bakteriler açık kapıdan beyin zarına ulaşır. Bu yüzden nedeni bulunamayan her menenjit atağında hekim gizli bir BOS kaçağını araştırır.

Burundan Gelen Su Beyin Sıvısı mı, Nezle mi?

Hastaların en sık sorusu budur; çünkü iki tablo görünüşte birbirine benzer. Oysa birkaç basit ipucu ayrımı kolaylaştırır. Aşağıdaki tablo BOS kaçağını alerjik nezle ve sinüzitle karşılaştırır:

Tablodaki hiçbir ipucu tek başına kesin değildir. Bu nedenle şüphe halinde hekim akıntıdan örnek alır ve laboratuvarda beta-2 transferrin testi yapar. Bu protein yalnızca beyin omurilik sıvısında bulunur; dolayısıyla test kesin sonuç verir.

Omurga Kaynaklı Kaçak Nasıl Belirti Verir?

Omurga kaynaklı kaçağın belirtisi burun akıntısı değil, duruşa bağlı baş ağrısıdır. Hasta yatarken rahattır; ancak ayağa kalktıktan dakikalar sonra ensede ve başın arkasında şiddetli ağrı başlar. Yeniden uzanınca ise ağrı belirgin azalır.

Hekimler bu tabloya spontan intrakraniyal hipotansiyon adını verir. Çünkü sıvı azalınca beyin kafa içinde aşağı sarkar ve ağrıya duyarlı zarları gerer. Ayrıca kulak çınlaması, bulantı, boyun sertliği ve çift görme eşlik eder.

Belden iğne (lomber ponksiyon ya da spinal anestezi) geçiren hastada da aynı ağrı sık ortaya çıkar. Nitekim bu hastalarda iğne deliği birkaç gün sızdırır. Çoğu kendiliğinden kapanır; kapanmazsa ise hekim epidural kan yaması uygular.

Hekim BOS Kaçağını Nasıl Teşhis Eder?

Tanının ilk basamağı akıntının gerçekten beyin sıvısı olduğunu kanıtlamaktır. Bunun için hekim beta-2 transferrin testini ister. Hasta akıntıyı küçük bir tüpte biriktirir; ardından laboratuvar birkaç günde sonucu verir.

İkinci basamak ise deliğin yerini bulmaktır. Bu aşamada ince kesitli kafa tabanı BT’si kemikteki kırığı ya da açıklığı gösterir. MR ise açıklıktan buruna sarkan beyin dokusunu ya da zarı ortaya koyar.

Delik BT ve MR’da görünmüyorsa hekim BT sisternografi uygular. Bu testte hekim belden kontrast madde verir; madde sıvıya karışır ve kaçak noktasından buruna sızar. Ayrıca ameliyat sırasında belden verilen floresein boyası deliği endoskopta parlak yeşil gösterir.

Aşağıdaki tablo tanı basamaklarını ve her birinin sorusunu özetler:

Kafa tabanı BT’si aynı zamanda kaçağın nedenini de ortaya çıkarır. Örneğin kemiği eriten bir kafa kaidesi tümörü bu incelemede görünür. Dolayısıyla hekim yalnızca deliği değil, deliği açan nedeni de arar.

Hekim BOS Kaçağını Nasıl Tedavi Eder?

BOS kaçağının tedavisi nedene ve kaçağın süresine göre değişir. Örneğin travma sonrası kaçakların büyük çoğunluğu bir iki hafta içinde kendiliğinden kapanır. Bu nedenle hekim önce koruyucu önlemlerle bekler ve kaçağın kapanmasını izler.

Koruyucu tedavide hasta öncelikle başı 30 derece yüksekte yatar. Ayrıca sümkürmekten, ıkınmaktan, öksürmekten ve ağır kaldırmaktan kaçınır; çünkü bu hareketler kafa içi basıncı ani yükseltir. Buna ek olarak hekim kabızlığı önlemek için dışkı yumuşatıcı verir.

Kaçak bir haftada kapanmazsa hekim belden ince bir dren yerleştirir. Bu lomber dren sıvının bir bölümünü dışarı alır; böylece zarın üzerindeki basıncı düşürür. Böylece yırtık kendini onaracak zamanı bulur.

Kendiliğinden oluşan kaçaklarda ise bekleme yararsızdır. Çünkü altta yatan yüksek basınç deliği açık tutar. Dolayısıyla bu hastalarda cerrah doğrudan onarımı planlar ve basıncı düşüren ilaç ekler.

BOS Kaçağında Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Ancak cerrah dört durumda ameliyatı erteleyemez:

• Kaçağın sürmesi: Koruyucu tedavi ve lomber drene rağmen akıntı iki haftayı geçiyorsa cerrah deliği kapatır.
• Menenjit geçirilmiş olması: Bir kez menenjit geçiren hastada ikinci atak riski yüksektir; dolayısıyla cerrah beklemez.
• Büyük kemik açıklığı: Geniş kırık ya da buruna sarkan beyin dokusu kendiliğinden kapanmaz.
• Kendiliğinden ve tümöre bağlı kaçak: Neden ortadan kalkmadığı için bekleme yalnızca menenjit riskini artırır.

Aşağıdaki tablo tedavi seçeneklerini amaç ve uygulama açısından karşılaştırır:

Cerrah Endoskopik Onarımı Nasıl Yapar?

Endoskopik onarımda cerrah burun deliğinden ince bir kamera ve aletlerle kafa tabanına ulaşır. Bu yöntemde yüzde kesi yoktur; ayrıca cerrah beyin dokusuna dokunmaz. Nitekim günümüzde kafa tabanı kaçaklarının büyük çoğunluğunda ilk seçenek bu yöntemdir.

Cerrah önce deliği floresein boyasıyla netleştirir. Ardından deliğin çevresindeki mukozayı sıyırır ve kemik kenarını temizler. Sonra deliği çok katmanlı bir yama ile kapatır: içte bacak kasından alınan zar ya da yağ, dışta burun içinden hazırlanan damarlı doku flebi.

Bu damarlı flep onarımın en önemli parçasıdır. Çünkü kendi kan akımı sayesinde yama hızla iyileşir ve nüks belirgin azalır. Son olarak cerrah bölgeyi doku yapıştırıcısı ve burun tamponuyla destekler.

Cerrah aynı endoskopik yolu hipofiz tümörü cerrahisinde de kullanır; dolayısıyla bu anatomiye hâkimiyeti belirleyicidir. Nitekim cerrah hipofiz adenomu ameliyatı sonrası kaçağı da aynı teknikle onarır. Ayrıca cerrah gerekirse ameliyat sonrası birkaç gün lomber dren ekleyerek yamayı korur.

Ameliyat Sonrası İyileşme Nasıl İlerler?

Hasta endoskopik onarımdan sonra genellikle iki dört gün hastanede kalır. Bu sürede başı yüksekte yatar; ayrıca burun tamponu yerinde durur. Ayrıca hekim menenjiti önlemek için tampon çıkana kadar antibiyotik verir.

İlk dört altı hafta hasta sümkürmez, ıkınmaz, ağır kaldırmaz ve uçağa binmez. Çünkü ani basınç artışı henüz yapışmamış yamayı yerinden oynatır. Hapşırma gerektiğinde ise ağzı açık hapşırmak basıncı azaltır.

Kontrol muayenesinde hekim endoskopla yamanın tuttuğunu görür. Burun tıkanıklığı ve kabuklanma birkaç hafta sürer; ancak tuzlu su yıkaması bu dönemi rahatlatır. Koku duyusu ise çoğu hastada zamanla geri döner.

Kendiliğinden kaçak geçiren hasta ameliyattan sonra da basınç tedavisine devam eder. Çünkü kilo verme ve basınç düşürücü ilaç bu hastalarda nüksü önler. Bazı hastalarda ise cerrah kalıcı basınç kontrolü için şant yerleştirir.

Hangi Belirtiler Acil Değerlendirme Gerektirir?

BOS kaçağı çoğunlukla yavaş seyreder. Ancak açık kapıdan giren mikrop saatler içinde menenjite dönüşür ve gecikme hayatı tehdit eder:

Bu belirtilerin nedeni mikrobun beyin zarına ulaşmasıdır. Dolayısıyla acil BT, lomber ponksiyon ve damar yolu antibiyotiği gerekir. Enfeksiyon beyin dokusuna ilerlerse beyin apsesi gelişir; bu tabloyu ayrı bir sayfada anlattık.

Kafa Travmasından Sonra BOS Kaçağı Ne Zaman Kapanır?

Travma sonrası kaçakların yaklaşık dörtte üçü ilk hafta içinde kendiliğinden kapanır. Kalan bölümün çoğu ise ikinci haftanın sonunda durur. Bu nedenle cerrah travma hastasında ilk yedi on günü koruyucu tedaviyle geçirir.

Ancak kaçağın kendiliğinden kapanması menenjit riskini tamamen ortadan kaldırmaz. Çünkü zar bazen ince bir yara dokusuyla yapışır; ancak bu doku yıllar sonra yeniden yırtılır. Bu yüzden hekim kapanan kaçağı bile bir süre izler.

Kafa tabanı kırığıyla gelen hastada ise hekim kaçağı özellikle arar. Nitekim göz çevresinde morluk ve kulak arkasında morarma bu kırığın işaretidir. Kafa travmasının diğer sonuçlarını kafa travması ve beyin sarsıntısı sayfasında ayrıntılı anlattık.

BOS Kaçağı Hakkında Sık Sorulan Sorular

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ile tedavi planı için mutlaka bir beyin ve sinir cerrahisi ya da kulak burun boğaz uzmanına başvurun. Burun akıntısına eklenen yüksek ateş, ense sertliği, şiddetli baş ağrısı ya da bilinç bulanıklığı durumunda vakit kaybetmeden en yakın acil servise gidin.