Epilepsi Ameliyatı: Kimlere Yapılır, Nasıl Yapılır, Nöbetler Geçer mi?

Epilepsi ameliyatı, ilaçlarla kontrol altına alınamayan nöbetlerin kaynağını beyinden çıkaran ya da nöbetin yayılma yolunu kesen cerrahi tedavidir. Nitekim epilepsi hastalarının yaklaşık üçte biri iki uygun ilaca rağmen nöbet geçirmeye devam eder. Bu hastaların önemli bir bölümü için ameliyat, dolayısıyla nöbetsiz yaşama giden en etkili yoldur.

Buna karşın pek çok hasta ameliyat seçeneğini yıllarca duymaz. Oysa dirençli epilepside beklemek nöbetleri artırmaz; ancak hafıza, öğrenme ve iş hayatındaki kayıpları büyütür. Dolayısıyla ikinci ilaç başarısız olduğunda cerrahi değerlendirme gündeme gelmelidir.

Hastalar genellikle üç şeyi sorar: kimler ameliyat adayıdır, ameliyattan sonra nöbetler gerçekten geçer mi ve riskler nelerdir? Bu yazı öncelikle bu üç soruyu yanıtlar. Ardından ameliyat öncesi testleri, yöntemleri ve iyileşme sürecini adım adım açıklar.

Bu sayfa özetle epilepsi ameliyatının kime uygulandığını, hangi testlerle planlandığını, türlerini, başarı oranlarını, risklerini ve iyileşme takvimini anlatır. Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak’ın epilepsi cerrahisi ve selektif amigdala-hipokampektomi deneyimi özellikle yöntem seçimi bölümüne yön verir.

Epilepsi Ameliyatı Nedir?

Epilepsi ameliyatı, nöbetleri başlatan beyin bölgesini güvenle çıkarmayı ya da etkisiz hale getirmeyi amaçlayan cerrahi işlemdir. Çünkü nöbet, beyindeki bir grup hücrenin anormal elektrik boşalımıyla başlar. Hekimler bu bölgeye epileptik odak der. Dolayısıyla cerrah odağı çıkardığında nöbetin kaynağı ortadan kalkar.

Ancak her epilepsi tek bir odaktan kaynaklanmaz. Örneğin bazı hastalarda nöbet birden fazla bölgeden başlar ya da odak konuşma gibi hayati bir merkezin içindedir. Bu durumda cerrah odağı çıkarmak yerine nöbetin yayılma yollarını keser ya da sinir uyarım cihazı yerleştirir.

Epilepsi hastalığının nedenleri, nöbet tipleri ve ilaç tedavisi ise ayrı bir konudur. Bu temel bilgileri özellikle epilepsi rehberi sayfasında ayrıntılı anlattık. Buna karşın bu sayfa yalnızca cerrahi tedaviye odaklanır.

Kimler Epilepsi Ameliyatı Adayıdır?

Ameliyat adaylığının temel koşulu öncelikle ilaca dirençli epilepsidir. Uluslararası tanım nettir: hekimin uygun seçtiği ve yeterli dozda verdiği iki ilaç nöbetleri durduramıyorsa epilepsi dirençlidir. Nitekim bu noktadan sonra üçüncü ya da dördüncü ilacın nöbetleri tamamen kesme şansı yüzde 5’in altına iner.

Ancak sağ sütundaki durumlar ameliyatı tamamen dışlamaz. Örneğin çok odaklı hastalarda sinir uyarımı seçenekleri devreye girer. Hayati merkeze yakın odaklarda ise uyanık ameliyat ve haritalama teknikleri güvenli sınırı belirler. Dolayısıyla ekip kararı her hasta için ayrı ayrı verir.

Ameliyat Öncesi Hangi Testler Gerekir?

Cerrah epilepsi ameliyatını nöbet odağını kesin olarak belirlemeden planlamaz. Bu yüzden hasta ameliyattan önce kapsamlı bir değerlendirme sürecinden geçer. Hekimler bu sürece “ameliyat öncesi değerlendirme” der ve genellikle iki aşamada yürütür.

Birinci aşamadaki testler aynı bölgeyi işaret ediyorsa hekim böylece doğrudan ameliyat planlar. Buna karşın testler çelişiyorsa ya da MR normalse ikinci aşama gerekir. Nitekim SEEG bu durumda odağı kesinleştirir ve gereksiz geniş çıkarımı önler.

Epilepsi Konseyi Ne Karar Verir?

Epilepsi konseyi tüm sonuçları birlikte değerlendirir. Konseyde özellikle nörolog, beyin cerrahı, nöroradyolog, nöropsikolog ve nükleer tıp uzmanı bulunur. Bu ekip ardından nöbet odağını, çıkarmanın güvenli olup olmadığını ve beklenen başarıyı tartışır. Sonuç olarak hastaya kişisel bir yöntem ve gerçekçi bir başarı beklentisi sunar.

Epilepsi Ameliyatı Türleri Nelerdir?

Hekimler epilepsi ameliyatlarını dört ana grupta toplar: odağı çıkaran, yayılımı kesen, odağı ısıyla yok eden ve sinir uyarımı yapan ameliyatlar. Cerrah yöntemi özellikle odağın yerine, sayısına ve hayati merkezlere yakınlığına göre seçer. Aşağıdaki tablo bu grupları karşılaştırır:

Temporal Lob Epilepsisi Neden En Sık Ameliyat Edilen Türdür?

Temporal lob epilepsisi erişkinlerdeki dirençli epilepsinin en sık nedenidir. Nöbet çoğunlukla şakak lobunun iç kısmındaki hipokampusta başlar. MR genellikle bu bölgede sertleşme ve küçülme gösterir; hekimler buna hipokampal skleroz der. Nitekim bu hastalar cerrahiden en çok yarar gören gruptur.

Cerrah bu hastalarda iki yöntemden birini seçer. İlk olarak ön temporal lobektomide şakak lobunun ön bölümünü hipokampusla birlikte çıkarır. Selektif amigdala-hipokampektomide ise yalnızca iç yapıları alır ve böylece dış korteksi korur. Nitekim ikinci yöntem, özellikle konuşma tarafındaki ameliyatlarda hafıza ve dil işlevlerini daha iyi korur.

Lezyonektomi Ne Zaman Yeterlidir?

Nöbetin kaynağı bir tümör, kavernom ya da kortikal gelişim bozukluğuysa cerrah öncelikle o lezyonu çıkarır. Hekimler bu ameliyata lezyonektomi adını verir. Ancak lezyonun çevresindeki doku da bazen nöbet üretir. Bu yüzden cerrah ameliyat sırasında beyin yüzeyinden kayıt alır ve gerekirse çevre dokuyu da çıkarır.

Özellikle kavernom kaynaklı nöbetlerde erken ameliyat yüksek başarı sağlar. Çünkü kavernomun çevresindeki demir birikimi nöbeti tetikler; cerrah bu halkayı da temizlediğinde nöbetsizlik şansı belirgin artar.

Uyanık Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Odak konuşma ya da hareket merkezine komşuysa cerrah bu durumda uyanık beyin ameliyatı planlar. Hasta ameliyatın kritik bölümünde uyanıktır; nitekim konuşur, sayar ve elini oynatır. Böylece cerrah hangi milimetrenin güvenli olduğunu anlık olarak görür. Sonuç olarak odağı olabildiğince geniş, işlevi ise eksiksiz korur.

Epilepsi Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Cerrah odağı çıkaran klasik epilepsi ameliyatını genel anestezi altında ve mikroskop eşliğinde yapar. İşlem genellikle 3 ila 5 saat sürer. Aşağıdaki tablo tipik bir temporal lob ameliyatının basamaklarını özetler:

Ayrıca ameliyat boyunca nöromonitorizasyon ekibi sinir yollarını sürekli izler. Böylece cerrah, hareket ya da görme yolu tehlikeye girdiğinde anında uyarı alır. Nitekim bu teknoloji, epilepsi cerrahisinin son yirmi yılda çok daha güvenli hale gelmesinin başlıca nedenidir.

Epilepsi Ameliyatı Sonrası Nöbetler Geçer mi?

Ekibin doğru seçtiği hastada epilepsi ameliyatının nöbetleri tamamen kesme şansı yüksektir. Hekimler sonucu genellikle Engel sınıflamasıyla ölçer. Bu sınıflama nöbetsizlikten “anlamlı düzelme yok” seviyesine kadar dört basamak içerir:

Başarı özellikle odağın yerine göre değişir. Örneğin temporal lob ameliyatlarında nöbetsizlik yüzde 60 ila 80 arasındadır. Ekstratemporal ameliyatlarda ise bu oran yüzde 40 ila 60’a iner.

MR’da net bir lezyon varsa şans artar; buna karşın MR normalse düşer. Bu yüzden hekim her hastaya kendi verilerine dayanan bir beklenti sunar.

Nöbetler kesilse bile hasta ilacı hemen bırakmaz. Çünkü çoğu merkez ameliyattan sonra en az 1 ila 2 yıl ilaca devam eder. Ardından nörolog EEG ve klinik seyre göre ilacı kademeli olarak azaltır. Sonuç olarak hastaların önemli bir bölümü ilaçsız ya da tek ilaçla yaşar.

Epilepsi Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Epilepsi ameliyatı planlı, haritalanmış ve genellikle düşük riskli bir cerrahidir. Buna karşın her beyin ameliyatı gibi bazı riskler taşır. Aşağıdaki tablo bu riskleri ve sıklıklarını özetler:

Bu riskleri tedavi edilmeyen dirençli epilepsinin riskleriyle karşılaştırmak gerekir. Çünkü kontrolsüz nöbetler yaralanma, boğulma ve ani beklenmedik ölüm riskini taşır. Nitekim başarılı ameliyat bu riski belirgin azaltır. Dolayısıyla ameliyatın riski, çoğu hasta için hastalığın riskinden küçüktür.

Ameliyat Sonrası İyileşme Nasıl İlerler?

İyileşme çoğu hastada beklenenden hızlıdır. Nitekim hasta ameliyat günü ya da ertesi gün ayağa kalkar. Aşağıdaki takvim tipik bir seyri gösterir:

Ameliyattan sonraki ilk haftalarda tek bir nöbet görülmesi başarısızlık anlamına gelmez. Çünkü ameliyat bölgesindeki ödem ve iyileşme süreci beyni geçici olarak uyarır. Hekim bu erken nöbetleri ayrı değerlendirir ve uzun vadeli sonucu genellikle birinci yılın sonunda açıklar.

Çocuklarda Epilepsi Ameliyatı Farklı mıdır?

Çocuklarda epilepsi ameliyatı yalnızca nöbeti durdurmaz, aynı zamanda gelişimi de korur. Çünkü sürekli nöbet geçiren çocuk beyni öğrenme, dil ve sosyal becerilerde geri kalır. Bu nedenle çocuklarda hekimler erken ameliyatı erişkinlere göre daha güçlü savunur.

Cerrahlar çocuklarda bazı yöntemleri daha sık kullanır. Örneğin tek yarım kürenin tamamını etkileyen hastalıklarda cerrah hemisferotomi yapar. Bu ameliyatta hasta yarım küreyi çıkarmak yerine sağlam yarım küreden ayırır. Çocuk beyni esnek olduğu için işlevlerin önemli bölümünü böylece sağlam taraf üstlenir.

Düşme nöbetleri olan çocuklarda ise korpus kallozotomi öne çıkar. Bu ameliyatta cerrah iki yarım küreyi bağlayan lif demetini keser. Böylece nöbet bir yarım küreden diğerine yayılamaz ve ani düşmeler büyük ölçüde azalır. Bu sayfadaki yöntemlerin çoğu çocuklar için de geçerlidir; ancak kararı mutlaka pediatrik epilepsi ekibi birlikte verir.

Epilepsi Ameliyatı Hakkında Sık Sorulan Sorular

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Ameliyat kararı için mutlaka epilepsi konusunda deneyimli bir nörolog ve beyin ve sinir cerrahisi uzmanına başvurun. Beş dakikadan uzun süren nöbet, art arda gelen nöbetler ya da nöbet sonrası düzelmeyen bilinç durumunda vakit kaybetmeden 112’yi arayın.