Çocuk Beyin ve Sinir Cerrahisi
Çocuklarda Nörolojik Skolyoz
Spina bifida, gergin omurilik, Chiari ve siringomiyeli kaynaklı omurga eğriliği. Eğriliği düzeltmeden önce nedenini bulmak hem ilerlemeyi yavaşlatır hem de sonraki ameliyatı güvenli kılar.
Çocuklarda nörolojik skolyoz, omurgayı dik tutan sinir ve kas denetiminin bozulması sonucu gelişen omurga eğriliğidir. Spina bifida, gergin omurilik, Chiari malformasyonu, siringomiyeli ve serebral palsi en sık nedenleridir. Nedeni bilinmeyen (idiyopatik) skolyozdan farklı olarak daha erken başlar, daha hızlı ilerler ve büyüme bittikten sonra da ilerlemeye devam eder.
Bu yüzden tedavi yalnızca eğriliği düzeltmekle bitmez. Öncelikle beyin ve sinir cerrahisi eğriliğe yol açan omurilik sorununu giderir, ardından gerekirse ortopedi omurgayı düzeltir. Bu rehberde nörolojik skolyozun nedenlerini, uyarı işaretlerini, tanı adımlarını ve tedavi sırasını bulacaksınız.
İçindekiler
- Nörolojik Skolyoz Nedir?
- Çocuklarda Nörolojik Skolyoz Neden Olur?
- Belirtileri ve Uyarı İşaretleri
- Tanı Nasıl Konur?
- Tedavi Sırası: Önce Sinir, Sonra Omurga
- Eğriliğin Tedavisi: Seçenekler
- Eğrilik Derecesine Göre Ne Beklenir?
- Ameliyatın Riskleri
- Ameliyat Sonrası ve Takip
- Aileler İçin Sorular
- Sıkça Sorulan Sorular
Nörolojik Skolyoz Nedir?
Öncelikle omurga kendi başına dik durmaz. Onu dik tutan şey, omurilikten gelen sinyallerle çalışan sırt ve gövde kaslarının dengeli çekişidir.
Bu denge bozulduğunda omurga zayıf tarafa doğru yatar. Tıpta buna nöromüsküler skolyoz denir; sinir kaynaklı olanlara nörojenik ya da nörolojik skolyoz da denir.
Nitekim çocuklarda görülen skolyozun büyük çoğunluğu nedeni bilinmeyen idiyopatik tiptir ve ortopedinin alanıdır. Ancak omurilik veya beyin sapı kaynaklı eğrilikler farklı davranır. Çünkü eğrilik burada hastalığın kendisi değil, altta yatan bir sinir sorununun belirtisidir.
| Özellik | Nörolojik skolyoz | İdiyopatik skolyoz |
|---|---|---|
| Neden | Omurilik, beyin sapı veya kas hastalığı | Bilinmiyor |
| Başlangıç yaşı | Erken çocukluk, bazen bebeklik | Genellikle 10 yaş üstü, ergenlik |
| Eğrilik biçimi | Uzun, C şeklinde, leğen kemiğine uzanan | S şeklinde, sırt bölgesinde |
| İlerleme | Hızlı; büyüme bitince de sürer | Büyümeyle sınırlı |
| Eşlik eden bulgu | Güçsüzlük, idrar sorunu, ayak deformitesi | Genellikle yok |
| Korse yanıtı | Zayıf | İyi |
| İlk başvuru | Beyin ve sinir cerrahisi | Ortopedi |
Çocuklarda Nörolojik Skolyoz Neden Olur?
Hekimler nedenleri iki gruba ayırır. Öncelikle omuriliğin kendisini etkileyen nöroşirürjik nedenler vardır; bunlarda eğrilik çoğu zaman tedavisi mümkün bir sorunun sonucudur. Ardından kas ve sinir hastalıkları gelir; bunlarda tedavi eğriliğin yönetimine odaklanır.
Spina bifida (miyelomeningosel)
Omurilik gelişim kusuru, kas dengesizliği, gergin omurilik
- Skolyoz sıklığı
- %50 ila 90 (lezyon seviyesi yükseldikçe artar)
- Nöroşirürjik müdahale
- Gergin omurilik serbestleştirme, şant kontrolü
Gergin omurilik sendromu
Omuriliğin aşağı çekilip gerilmesi
- Skolyoz sıklığı
- %15 ila 30
- Nöroşirürjik müdahale
- Omuriliği serbestleştirme ameliyatı
Chiari malformasyonu ve siringomiyeli
Omurilik içinde sıvı boşluğu, kas denetiminin bozulması
- Skolyoz sıklığı
- %25 ila 85 (siringomiyelide)
- Nöroşirürjik müdahale
- Chiari dekompresyonu, boşluğun küçültülmesi
Serebral palsi
Kas sertliği ve dengesiz tonus
- Skolyoz sıklığı
- %20 ila 70 (ağır tiplerde yüksek)
- Nöroşirürjik müdahale
- Spastisite cerrahisi, baklofen pompası
Omurilik tümörü ve yaralanması
Omurilik hasarı, kas güçsüzlüğü
- Skolyoz sıklığı
- Çocukta yaralanma sonrası %90’a kadar
- Nöroşirürjik müdahale
- Tümör çıkarımı, omurilik hasarının tedavisi
Kas hastalıkları (SMA, kas distrofisi)
Gövde kaslarının güçsüzlüğü
- Skolyoz sıklığı
- %60 ila 90
- Nöroşirürjik müdahale
- Genellikle yok; ortopedik takip
Spina Bifidada Skolyoz
Spina bifidalı çocuklarda skolyoz iki yoldan gelişir. Öncelikle omurganın arka yapıları doğuştan eksiktir ve omurlar dengesiz büyür. Ayrıca lezyon seviyesinin altındaki kaslar zayıftır; gövde bir tarafa doğru çöker.
Nitekim lezyon bel üstündeyse skolyoz neredeyse kaçınılmazdır, sakral seviyede ise çok daha seyrektir.
Ancak spina bifidalı çocukta hızla ilerleyen eğrilik her zaman bir uyarıdır. Çünkü omurilik doğum sonrası kapatma ameliyatının izine yapışıp gerginleşmiş olabilir. Bu tabloya gergin omurilik denir ve cerrahi serbestleştirme sonrası eğrilik çoğu zaman yavaşlar.
Ayrıntılar için spina bifida ameliyatı sayfasına bakabilirsiniz.
Gergin Omurilik ve Siringomiyeli
Gergin omurilikte bir yapışıklık omuriliği alt ucundan sabitler ve çocuk büyüdükçe omurilik gerginleşir. Böylece gerilme sinir iletimini bozar, sırt kaslarının dengesi kayar ve eğrilik başlar.
Nitekim gergin omuriliğin ilk belirtisi bazen yalnızca skolyozdur. Konuyu gergin omurilik sendromu sayfasında ele aldık.
Siringomiyelide ise omuriliğin içinde sıvı dolu bir boşluk oluşur. Boşluk genişledikçe kasları yöneten sinir hücreleri baskı görür.
Öte yandan çocuklarda siringomiyelinin en sık nedeni Chiari malformasyonudur. Chiari dekompresyonu yapılıp boşluk daralınca eğriliğin ilerlemesi çoğu çocukta durur. Boşluğun ayrıntısı için siringomiyeli sayfasına bakabilirsiniz.
Belirtileri ve Uyarı İşaretleri
Öncelikle eğriliğin kendisi çoğu zaman ilk fark edilen şeydir: bir omuz diğerinden yüksek, bel çizgisi asimetrik, sırt öne eğilince bir taraf kabarık. Ancak nörolojik skolyozu idiyopatikten ayıran, eğriliğe eşlik eden sinir bulgularıdır. Bu bulgular altta yatan nedeni işaret eder.
- Sırt ağrısıİdiyopatik skolyozda nadir; tümör, siringomiyeli, gergin omurilikAile ne fark eder: Gece uyandıran veya sürekli ağrı
- Bacaklarda güçsüzlük, yürüme değişikliğiGergin omurilik, siringomiyeliAile ne fark eder: Sık düşme, koşmada gerileme, ayak sürüme
- İdrar ve dışkı kontrolünde bozulmaGergin omurilikAile ne fark eder: Tuvalet eğitimi almış çocukta kaçırma, sık idrar yolu enfeksiyonu
- Ayak deformitesi (çukur taban, pençe parmak)Gergin omurilik, spina bifida okultaAile ne fark eder: Ayakkabı numarasının iki ayakta farklı olması
- Bel üzerinde cilt iziSpina bifida okultaAile ne fark eder: Kıllanma, çukur, kırmızı leke, yağ şişliği
- El becerisinde azalma, sıcak soğuk hissinin kaybıSiringomiyeliAile ne fark eder: Fark edilmeyen yanıklar, düğme iliklemede zorlanma
- Baş ağrısı, yutma güçlüğü, denge kaybıChiari malformasyonuAile ne fark eder: Öksürünce ense ağrısı, sık yutma sorunu
- Sol taraf eğriliğiNörolojik nedeni araştırmayı gerektirirAile ne fark eder: Kabarıklığın sol tarafta olması
Görüntüleme gerektiren durumlarSkolyozlu bir çocukta yeni başlayan bacak güçsüzlüğü, idrar kaçırma, sürekli sırt ağrısı, eğriliğin birkaç ayda gözle fark edilen artışı ya da 10 yaşından önce başlayan eğrilik. Bu tabloda bekleyerek izlemek yerine tüm omurga MRG çekilmeli ve çocuk beyin ve sinir cerrahisi değerlendirmesi yapılmalıdır.
Tanı Nasıl Konur?
Öncelikle hekim çocuğu ayakta, öne eğik ve yatar pozisyonda muayene eder. Ayrıca reflekslere, kas gücüne, ayak yapısına ve bel üzerindeki cilde bakar. Ardından eğriliğin derecesini ölçen röntgen ve nedeni gösteren MRG ister.
Nitekim nörolojik skolyoz şüphesinde MRG olmadan tedavi planı yapılamaz.
- Ayakta tüm omurga röntgeni Eğriliğin derecesi (Cobb açısı), leğen kemiği eğikliği, büyüme durumu
- Tüm omurga MRG Gergin omurilik, siringomiyeli, Chiari, tümör, split kord
- Beyin MRG Chiari, hidrosefali, şant işlevi
- Ürodinami Mesane sinir denetimi
- Bilgisayarlı tomografi Omur kemiklerindeki doğumsal kusurlar, vida planlaması
- Solunum testleri Akciğer kapasitesi
Nitekim spina bifidalı ve siringomiyelili çocukların büyük bölümünde MRG birden fazla sorunu aynı anda gösterir: gergin omurilik, Chiari ve boşluk birlikte olabilir. Bu yüzden hekim ameliyat planını tek bir bulguya değil, tablonun bütününe göre yapar.
Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak
Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı, Nöroşirürji Profesörü
Çocuklarda gergin omurilik serbestleştirme, Chiari dekompresyonu ve spina bifida cerrahisini nöromonitörizasyon eşliğinde uygular; eğriliğin nedenini gidermeden omurga düzeltme kararını vermez.
- Harvard ve Helsinki Üniversitelerinde ileri eğitim
- 27 yılı aşkın deneyim, 5.000’i aşkın ameliyat
- 64 ülkeden hasta kabulü
- Mikrocerrahi ve nöronavigasyon uzmanlığı
Çocuğunuzun eğriliğinin nedeni belirsiz mi?
Spina bifida, gergin omurilik veya Chiari tanısı olan ya da eğriliği hızla ilerleyen çocuklarda önce omurilik değerlendirmesi gerekir. MRG sonuçlarınızla birlikte muayene için randevu alın.
Tedavi Sırası: Önce Sinir, Sonra Omurga
Nörolojik skolyozda en önemli ilke sıralamadır. Öncelikle cerrah eğriliği ilerleten omurilik sorununu giderir. Çünkü gergin bir omurilik veya genişlemiş bir siringomiyeli boşluğu dururken omurga düzeltme ameliyatı yapmak, düzeltme sırasında omuriliği daha da gerer ve kalıcı felç riskini artırır.
Gergin omurilik
Nöroşirürjik adım: Serbestleştirme ameliyatı (untethering)
Beklenen etki: Eğrilik ilerlemesi çoğu çocukta yavaşlar, küçük eğriliklerde geriler
Sonraki adım: 6 ila 12 ay izlem, gerekirse ortopedik düzeltme
Chiari ve siringomiyeli
Nöroşirürjik adım: Chiari dekompresyonu
Beklenen etki: Boşluk daralır, 30 derece altı eğrilikler sıklıkla durur
Sonraki adım: Boşluk küçülmezse şant, ardından omurga değerlendirmesi
Spina bifida + hidrosefali
Nöroşirürjik adım: Şant işlevinin kontrolü, gerekirse revizyon
Beklenen etki: Çalışmayan şant siringomiyeliyi büyütür
Sonraki adım: Gergin omurilik değerlendirmesi
Omurilik tümörü
Nöroşirürjik adım: Tümörün çıkarılması
Beklenen etki: Neden ortadan kalkar
Sonraki adım: Omurga dengesinin takibi
Serebral palsi spastisitesi
Nöroşirürjik adım: Baklofen pompası, seçici rizotomi
Beklenen etki: Kas tonusu dengelenir
Sonraki adım: Ortopedik planlama
Öte yandan bu ameliyatların hepsinde nöromonitörizasyon kullanılır. Böylece cerrah omuriliğin sinyallerini ameliyat boyunca izler ve bir sinirin sınırına yaklaştığında anında uyarı alır. Çocuk cerrahisinin genel çerçevesini çocuk beyin cerrahisi sayfasında anlattık.
Eğriliğin Tedavisi: Seçenekler
Sinir sorunu çözüldükten sonra sıra eğriliğin kendisine gelir. Öncelikle bu karar eğriliğin derecesine, çocuğun yaşına, yürüyüp yürümediğine ve oturma dengesine göre şekillenir. Nitekim nörolojik skolyozda hedef çoğu zaman “düz omurga” değil, ağrısız oturabilen, dengeli ve nefes alabilen bir çocuktur.
Gözlem
Kimde uygundur? 20 derece altı, nörolojik neden giderilmiş
Sınırı: 4 ila 6 ayda bir röntgen şart
Korse
Kimde uygundur? 20 ila 40 derece, oturma desteği için
Sınırı: Nörolojik skolyozda ilerlemeyi durdurmaz, yalnızca geciktirir; cilt yarası riski
Oturma sistemleri ve fizik tedavi
Kimde uygundur? Yürümeyen çocuklarda gövde desteği
Sınırı: Eğriliği düzeltmez, işlevi korur
Büyüme dostu sistemler (uzayan çubuk, manyetik çubuk)
Kimde uygundur? 10 yaş altı, 50 dereceyi geçen eğrilik
Sınırı: Tekrarlayan uzatma, enfeksiyon riski
Füzyon (kaynatma) ameliyatı
Kimde uygundur? Büyümesi tamamlanmaya yakın, 50 derece üstü, leğen eğikliği
Sınırı: Kalıcı sabitleme; spina bifidada enfeksiyon riski daha yüksek
Ameliyat Ne Zaman Gerekir?
- Eğrilik 50 dereceyi geçtiyse ve ilerliyorsa
- Leğen kemiği eğikliği oturma dengesini bozuyorsa
- Eğrilik solunumu veya beslenmeyi etkiliyorsa
- Korse ve oturma desteği kullanılamıyor ya da cilt yarası yapıyorsa
- Nörolojik neden giderilmesine rağmen eğrilik ilerlemeye devam ediyorsa
Eğrilik Derecesine Göre Ne Beklenir?
Aileler çoğu zaman röntgen raporundaki dereceyi görür ama ne anlama geldiğini bilmez. Öncelikle Cobb açısı, eğriliğin en üst ve en alt omurları arasındaki açıdır. Nörolojik skolyozda bu sayı tek başına karar verdirmez; çocuğun yaşı, oturma dengesi ve altta yatan nedenle birlikte okunur.
Nitekim aynı 35 derecelik eğrilik, gergin omuriliği yeni serbestleştirilmiş bir çocukta izlenirken, yürümeyen ve leğen kemiği eğik bir çocukta cerrahi planına girer. Bu yüzden derece bir başlangıç noktasıdır, karar değil.
Ameliyatın Riskleri
Öncelikle nörolojik skolyoz cerrahisi, idiyopatik skolyoz cerrahisinden daha risklidir. Çünkü çocuklarda genellikle eşlik eden hastalıklar, zayıf kemik yapısı ve beslenme sorunları vardır. Ancak bu riskleri bilmek, aileyi ameliyat öncesi hazırlığa yönlendirir.
- Yara enfeksiyonu%5 ila 20 (spina bifidada en yüksek)
Beslenme düzenlemesi, idrar enfeksiyonunun önceden tedavisi, cilt bakımı
- Omurilik hasarı%1’in altı
Önce nörolojik sorunun giderilmesi, nöromonitörizasyon
- Kaynamama (psödoartroz)%10 ila 20
Kemik grefti, vitamin D ve beslenme desteği
- Kan kaybıSık
Hücre kurtarma, kanama azaltıcı ilaç
- Solunum sorunuAğır eğriliklerde
Ameliyat öncesi solunum fizyoterapisi
- Beyin omurilik sıvısı sızıntısıNadir
Önceki ameliyat izlerinin dikkatli açılması
Ameliyat Sonrası ve Takip
Öncelikle nöroşirürjik ameliyatlar (serbestleştirme, dekompresyon) sonrası çocuk genellikle 2 ila 4 günde taburcu olur. Ardından ilk haftalarda ekip idrar işlevini ve bacak gücünü izler. Sonrasında 3 ila 6 ay içinde hekim kontrol MRG ve röntgenle eğriliğin seyrini değerlendirir.
Yatak istirahati talimatına uyun, ateşi bildirin
Öne eğilme ve ağır kaldırmadan kaçının
Eğrilik açısı karşılaştırılır
Ayakkabı numarası, idrar düzeni ve yürüme değişikliklerini not alın
Nörolojik skolyoz erişkinlikte de ilerleyebildiği için takip sürer
Bilmeniz gerekenSpina bifida, gergin omurilik, Chiari veya siringomiyelisi olan bir çocukta skolyoz “omurganın sorunu” değil, sinir sisteminin gönderdiği bir uyarıdır. Eğriliği düzeltmeye başlamadan önce bu uyarının nedenini bulmak ve gidermek hem eğriliğin ilerlemesini yavaşlatır hem de sonraki omurga ameliyatını güvenli hale getirir. Sıra değişirse risk büyür.
Aileler İçin Sorular
- MRG eğriliğin nedenini gösterdi mi, gergin omurilik veya siringomiyeli var mı?
- Önce hangi ameliyat yapılacak ve neden?
- Serbestleştirme ya da dekompresyon sonrası eğriliğin durma ihtimali ne?
- Şant varsa çalıştığından emin miyiz?
- Kontrol röntgenleri hangi sıklıkta olacak?
- Omurga düzeltme ameliyatı gerekirse hangi yaşta ve hangi yöntemle?
- Nöromonitörizasyon kullanılacak mı?
Sıkça Sorulan Sorular
Nörolojik skolyoz nedir?
Nörolojik skolyoz, omurgayı dik tutan sinir ve kas denetiminin bozulmasıyla gelişen omurga eğriliğidir. Öncelikle spina bifida, gergin omurilik, Chiari malformasyonu, siringomiyeli ve serebral palsi en sık nedenleridir. İdiyopatik skolyozdan farklı olarak erken başlar, hızlı ilerler ve büyüme bitince de sürer.
Spina bifidalı çocuklarda skolyoz neden gelişir?
İki nedenle gelişir. Öncelikle omurganın arka yapıları doğuştan eksiktir ve lezyon altındaki kaslar zayıftır; gövde bir yana çöker. Ayrıca omurilik kapatma ameliyatının izine yapışıp gerginleşebilir. Bu gergin omurilik tablosu eğriliği hızlandırır; serbestleştirme ameliyatı ise çoğu zaman ilerlemeyi yavaşlatır.
Nörolojik skolyoz korse ile düzelir mi?
Genellikle düzelmez. Çünkü korse nörolojik skolyozda ilerlemeyi durdurmaz, yalnızca geciktirir ve oturma dengesine yardımcı olur. Ayrıca his kaybı olan çocuklarda cilt yarası riski taşır. Bu yüzden hekimler korseyi ameliyat zamanını geciktiren bir köprü olarak kullanır.
Skolyozlu çocukta neden MRG gerekir?
Öncelikle MRG eğriliğin nedenini gösterir: gergin omurilik, siringomiyeli, Chiari, omurilik tümörü veya split kord. Özellikle 10 yaş altı başlangıç, sol taraf eğriliği, ağrı, güçsüzlük veya idrar sorunu varsa MRG şarttır. Ayrıca omurga düzeltme ameliyatına MRG olmadan girmek doğru değildir.
Önce hangi ameliyat gelir, omurga mı sinir mi?
Önce sinir. Çünkü gergin omuriliği serbestleştirmeden veya siringomiyeliyi küçültmeden omurgayı düzeltmek, düzeltme sırasında omuriliği gerer ve kalıcı felç riskini artırır. Nöroşirürjik sorun çözüldükten 6 ila 12 ay sonra hekim eğriliği yeniden değerlendirir ve gerekirse omurga cerrahisini planlar.
Gergin omurilik ameliyatı skolyozu düzeltir mi?
Öncelikle küçük eğriliklerde (30 derece altı) ameliyat sonrası eğrilik çoğu çocukta durur, bir kısmında geriler. Buna karşın daha büyük eğriliklerde ilerleme yavaşlar ama kendiliğinden düzelmez. Yani serbestleştirme eğriliğin motorunu durdurur; mevcut eğrilik için hekim ayrıca karar verir.
Chiari ameliyatı skolyozu etkiler mi?
Evet. Örneğin Chiari malformasyonuna bağlı siringomiyelide dekompresyon sonrası boşluk daralır ve 30 derece altı eğrilikler çoğu çocukta durur ya da geriler. Ameliyat ne kadar erken yaşta ve eğrilik ne kadar küçükken yapılırsa sonuç o kadar iyidir.
Nörolojik skolyoz ameliyatı ne kadar risklidir?
İdiyopatik skolyoz ameliyatından daha risklidir. Enfeksiyon oranı spina bifidalı çocuklarda %20’ye çıkar; kaynamama ve kan kaybı da daha sıktır. Ancak riskler ameliyat öncesi beslenme düzenlemesi, idrar enfeksiyonunun tedavisi, nöromonitörizasyon ve doğru ameliyat sırasıyla belirgin şekilde azalır.
Nörolojik skolyoz büyüme bitince durur mu?
Hayır. Çünkü idiyopatik skolyozdan farklı olarak nörolojik skolyoz erişkinlikte de ilerler. Nitekim kas dengesizliği sürer. Bu yüzden büyüme bittikten sonra da yıllık kontrol gerekir ve 50 dereceyi geçen eğriliklerde erişkin yaşta da cerrahi gündeme gelir.
Çocuğumda skolyoz var, hangi doktora gitmeliyim?
Öncelikle eğriliğe ağrı, güçsüzlük, idrar sorunu, ayak deformitesi veya bel üzerinde cilt izi eşlik ediyorsa, çocuk 10 yaşından küçükse ya da spina bifida, Chiari veya siringomiyeli tanısı varsa ilk adres çocuk beyin ve sinir cerrahisidir. Nörolojik neden dışlandıktan sonra eğriliğin takibini beyin cerrahisi ve ortopedi birlikte yürütür.
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kesin tanı ve tedavi planı için mutlaka bir beyin ve sinir cerrahisi uzmanına başvurun.
Hemen Randevu Planlayın
Aşağıdaki butona tıklayarak Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak‘ın uygun zaman dilimlerini görüntüleyebilir ve randevunuzu oluşturabilirsiniz.